李慧敏 赵叶丽

作为一种自然疫源性疾病，恙虫病主要是东方立克次体引发的一种急性人兽共患疾病，在我国西南和东部沿海地区比较流行[1]。我市处在浙江西南部，属自然疫源地，本病可导致多器官功能损害，其中以肝脏损害最为常见[2]。我院2000-2010年收治住院的90例恙虫病患者，其中并发肝损害62例，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 90例中并发肝损害62例，肝损害发生率为68.9%(62/90)。其中女22例，男40例，年龄18～76岁，四季均有发病，以6～9月为高峰47例(75.8%)。58例(93.5%)病前5天至3周有野外活动史。职业：农民40例(64.5%)，退休9例(14.5%)，工人及待业6例(9.7%)，干部5例(8.1%)，学生2例(3.2%)。发病到确诊时间3～14d。

1.2 诊断标准

1.2.1 恙虫病诊断标准 诊断标准依据《传染病学》[2]。①有野外作业史、露天野营或草地坐卧史；②突发高热、持续不退；③特异性焦痂或溃疡局部淋巴结肿大，可有肝脾肿大，皮疹；④外斐反应效价＞1∶160，呈现阳性。上述4项中有3项存在可确立诊断。

1.2.2 恙虫病并发肝损害诊断标准 ①与恙虫病诊断标准相符合；②排除其他原因造成的肝损害；③肝功能显示出现异常；④B超提示有肝损害的表现；⑤恶心、纳差、呕吐、腹胀等消化道症状。诊断必须具备前3项标准，同时第4、5项也出现。

1.2.3 肝功能损害程度 参照2000年《病毒性肝炎防治方案》[3]，ALT和/或AST＜3倍正常上限值(ULN)，胆红素<正常2倍者为轻度损害；ALT和/或AST＞3倍ULN，胆红素>正常2～5倍者为中度损害；ALT＞3倍ULN，胆红素＞正常5倍者为重度损害。

1.3 结果

1.3.1 临床表现

1.3.1.1 一般症状和体征 本组患者均有发热，其中体温≥39℃ 54例(87.1%)、＜39℃ 8例(12.9%)，热型以弛张热最多见43例(69.4%)，稽留热10例(16.1%)，不规则热9例(14.5%)；25例(40.3%)伴有寒战；全身酸痛44例(71.0%)；皮肤焦痂或溃疡60例(96.8%)，分布于外阴、肛周、臀裂、腹股沟、腋窝、胸腹部、四肢皱褶等处，其中4例有2个焦痂；淋巴结肿大52例(83.9%)，焦痂附近较常见，部分有压痛；皮疹43例(69.4%)，呈暗红色斑丘疹，压之退色，不伴有皮肤瘙痒，以躯干部为著。

1.3.1.2 消化系统症状 食欲缺乏62(100.0%)，恶心19例(30.6%)、呕吐10例(16.1%)，腹胀30例(48.4%)，腹痛6例(9.7%)，腹泻12例(19.4%)，便秘8例(12.9%)，肝肋下触及肿大16例(25.8%)，脾肋下触及肿大19例(30.6%)。1.3.1.3 其他脏器受损表现 咳嗽、咳痰、胸闷、气促38例(61.3%)；心悸19例(30.6%)；头痛54例(87.1%)；24例(38.7%)发生肾功能损害；皮肤出血3例(4.8%)。

1.3.2 实验室检查

1.3.2.1 血清学检查 外斐反应检查94例次，外斐反应OXK：1∶160～1∶640阳性32例次(阳性发生时间主要在第3～4周)，阴性62例次。

1.3.2.2 肝功能 丙氨酸氨基转移酶(ALT)53～825U/L(平均为135U/L)，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)52～576U/L(平均为130U/L);碱性磷酸酶升高24例(38.7%)(平均为189U/L);谷氨酰转酞酶升高20例(32.3%)(平均为119U/L);总胆红素升高21例(33.9%)(23.1～195.2μmol/L)，其中轻度升高(23.1～66.0μmol L)11例(17.7%)，中度升高(66.1～195.2μmol/L)10例(16.1%);白蛋白下降(＜35.0g/L)20例(32.3%)。本组病例肝功能损害符合轻度肝功能异常52例(83.9%)；有7例(11.3%)发生中度异常;有3例(4.8%)发生重度异常。

1.3.3 B超检查 本组病例均进行B超检查，提示肝大23例(37.1%)，脾大26例(41.9%)。有7例(11.3%)发生腹腔积液。

1.3.4 误诊情况 误诊30例(48.4%)，误诊时间3～14d，其中误诊为上呼吸道感染5例，支气管肺炎4例，肝炎5例，伤寒4例，败血症5例，肾炎1例，肾病综合征出血热3例，钩端螺旋体病2例，心肌炎1例。

1.3.5 治疗 62例均采用氯霉素或四环素类片剂治疗，1～6d体温降至正常，疗程10～14d。其中2例氯霉素治疗1周后仍发热，改用左氧氟沙星针0.2g，2次/静脉滴注，应用7～10d痊愈。并同时选用甘草酸二铵、还原型谷胱甘肽等保肝降酶药物治疗，肝功能多在1～3周左右恢复，62例均痊愈出院。

2 讨论

恙虫病，别名丛林斑疹伤寒，它是一种急性自然疫源性传染病，传播途径是恙螨，传染源为鼠类，人是易感人群。恙虫多在丛林和杂草中丛生，人若在疫区草地或原野上作业或休息，若被带有东方立克次体感染的螨虫叮咬后，东方立克次体先在人体局部繁殖，然后进入血流出现东方立克次体血症，再到身体各器官组织，出现毒血症症状。其临床症状往往表现为高热且发病较突然。皮肤一旦被恙螨幼虫叮咬，往往出现溃疡和焦痂、皮疹和淋巴结肿大等症状[4]。

本组病例合并肝脏受损者为68.9%，其中轻、中、重度损害分别为83.9%、11.3%、4.8%，以轻、中度损害为主。治疗恙虫病合并肝损害，应主要进行病原治疗，治疗方式是采用四环素类片剂、氯霉素并且辅助退黄、降酶和保肝等进行治疗，体征和症状在用药3d后出现好转，同时随着恙虫病的治愈，肝损害也逐渐康复，但恢复肝脏生化指标，还需要经过一段时间。本组患者经治疗血清ALT水平恢复到正常，最终全部痊愈出院。

本组资料表明，恙虫病多合并肝功能损害。所以对于发热或不明原因引起的肝功能损害的患者，在考虑败血病、病毒性感染等因素的同时，还要考虑是否是由恙虫病引发的，全面进行身体检查，通过外斐反应检查，查找焦痂原因，以便尽早做出诊断，减少漏诊、误诊和危重并发症的发生几率。

[1]陈生晓，沈宏峰，张力平，等.我国南海某群岛320例恙虫病并发多脏器损害的临床分析[J].第三军医大学学报，2007，29(22):2204.

[2]马亦林，李兰娟.传染病学[M].上海:上海科学技术出版社，2011:318-323.

[3]中华医学会传染病与寄生虫病分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志，2001，19(1):56-62.

[4]林志强，符春茹.恙虫病并发肝损害的临床特征[J].中国热带医学，2008，8(2):237-238.