沈威 倪莹莹 张新斐

(广东三九脑科医院，510510)

近年来随着社会救治体系、诊断技术以及治疗手段的发展，急诊患者死亡率明显降低，出现大量持续性植物状态(persistent vegetative state，PVS)[1]患者。现代医学通过综合康复[2]可提高PVS的促醒率，但颈部作为身体的重要部位，PVS患者多有颈项强直、斜颈的发生；颈部穴位多有促醒作用；颈部活动可作为临床观察患者病情改善的常用方法，所以有必要加强对颈部这一部位的治疗，而且加强颈部治疗的方法具有经济便捷、可提高疗效、改善预后、减少并发症的优点。笔者4年来对85例PVS患者加强了颈部的治疗，取得了良好的治疗效果，现报告如下。

1 临床资料

按PVS的诊断标准[3]，我科2008-01—2011-12共收治PVS患者85例，男性62例，女性23例；年龄2～67岁，平均(37±3)岁。其中脑外伤61例，脑血管意外18例(脑出血12例，脑干出血6例)，一氧化碳中毒3例，脑炎1例，溺水2例。入院时植物状态持续时间最短者35 d，最长者7年2个月，平均(142±67)d。住院治疗23～649 d，平均94 d。

2 治疗方法

2.1 传统综合康复[4]高压氧、醒脑开窍针灸、运动疗法的同时，配合视、听、嗅、味、深浅感觉刺激治疗。

2.2 加强颈部治疗

2.2.1 颈部针灸治疗 选用颈部风府、风池、颈夹脊、大椎、肩中腧、肩外腧等穴位，根据患者病情予手法补泻，1次/d，留针30 min/次。

2.2.2 颈部肌肉的按摩治疗 三步推拿法，先松解后解痉再矫正。患者取仰卧位，以一指禅、三指指腹按揉患侧胸锁乳突肌和颈肩部肌群，手法由轻至重，频率120次/min，再以较重弹拨法上下往返弹拨胸锁乳突肌，每分钟往返6次；待肌肉充分松解后，以拿捏法拿捏患侧肿块和痉挛的肌肉，频率30次/min，力度轻重适中；待以上手法充分完成后，医者一手扶住患侧枕后部，另一手扶住健侧下颌部，使患者头部向各个方向做被动运动，逐渐增加头颈各个方向的活动幅度，矫正颈项强直、斜颈，每次治疗进行10次被动运动，每次治疗持续15 min。

2.2.3 颈部龙氏整脊手法的应用 应用龙氏手法前，先排除颈椎有骨折、脱位、急性颈椎间盘突出、先天性畸形、结核、肿瘤、感染等。龙氏手法具体操作如下。

1)对于寰枢关节错位，取仰卧、低枕位，施以仰头摇正法。①放松手法：术者双手在其颈后外侧作四指揉法1～3次。②正骨手法：术者左手托患者枕部，右手托下颌部，将患者头仰位，向右仰旋重复活动2～3下，待患者放松颈肌，当右转达最大限度时，术者右手加有限制的右转向上牵引“闪动力”。如法向左方重做一次，复位时，多有“咯得”响声，但无不适感觉。

2)对于C2～7关节旋转式错位，取侧卧位，施以低头摇正法。①放松手法：术者立于床头。用指揉法及掌揉捏法，从左肩胛区至左颈达枕乳突区进行放松约3 min。②正骨手法：如颈椎左旋错位，右侧卧低头位，术者左手轻拿后颈，拇指按于错位横突隆起处下方作“定点”，另一只手托面颊部作为“动点”，以枕部作支点，将头向左转动，缓慢摇动2～3下，当摇至最大角度时，托面颊之手边旋转边牵提，可听到一串小关节响声。如法左侧卧重做一次。

3)对于颈椎曲度变直、反向，施以仰头推正法；对于侧弯侧摆式错位，施以侧向搬按法。

2.2.4 颈部PNF的应用 PNF技术：取坐位，医者站于患者身后，做颈椎PNF模式，分别做颈部屈曲-侧屈-旋转和伸展-侧屈-旋转，医者通过徒手接触，保持节律稳定缓慢逆转，反复20遍。

以上治疗1次/d，30次为1个疗程，2个疗程之间休息2～3 d。

3 评判标准及疗效

3.1 评断标准 根据1996年4月南京会议制定的意识恢复疗效标准[5]，对执行命令、语言、肢体运动、眼球运动、吞咽、情感反应6项进行评分，满分为18分。意识恢复：评分≥12分。

3.2 疗效 85例PVS患者意识恢复38例，意识恢复率达44.7％。38例意识恢复的患者中：①年龄方面，35岁以下有25人，35～60岁有13人，60岁以上无人成功促醒。②病因方面，外伤性的有32人，非外伤性的有6人。③病程方面，病程小于3个月的有17人，病程3～6个月的有8人，病程7～12个月的有8人，病程超过12个月的有5人。④治疗次数方面，小于3个疗程(1个月为1个疗程)的有10人，3～6个疗程的有20人，大于6个疗程的有8人，其中最久的治疗17个月后成功促醒。

4 讨论

目前，对于PVS的治疗是临床神经科学的一个难题，尚无绝对肯定有效的治疗措施。由于大脑结构与功能的高度复杂性没有完全被搞清楚，病因不同，表现复杂，作为一种临床综合征，PVS的病理解剖及机制尚不完全清楚，任何一种单一疗法都难以达到理想的治疗效果[6]。传统综合康复在临床治疗中已取得了一定的疗效，电针[7-8]、头针、腹针在促醒中也有应用，但由于患者本身的病因及临床表现的不同，去皮质状态、去大脑强直、角弓反张、斜颈在PVS患者中较为常见，这些临床表现影响到了患者日常的护理，如翻身、坐站训练、体位转移等，也对日后运动功能的恢复产生了影响，更甚者颈部肌肉僵硬、颈椎关节强直、侧弯变形，严重影响了患者的生活质量和康复护理的难度；去骨瓣减压术，气管插管的应用使得患者卧床时颈部的摆放体位受到了不同程度的限制，以及抗痉挛良肢位摆放的不够规范，体位转移及日常移动时对颈椎缺少有效的保护等，都会对颈部的肌肉、关节造成不同程度的影响，从而也势必会影响到椎-基底动脉的血供，给患者的促醒增添了不利的影响因素；一侧或双侧大脑去骨瓣减压术也对临床中头针的广泛开展带来限制和不便，以上诸多因素，使我们认为有必要对PVS患者加强颈部的治疗。

4.1 颈部针灸治疗 研究表明，针灸治疗能影响大脑皮质的神经活动过程，具有平衡和抑制作用；使不对称的自主神经机能对称；能调控全身经络脏腑的功能及气血运行；提高机体免疫力，增加网状内皮系统的功能对血管、冠状动脉、内脏血管以及外周血管的调控作用[9]。针刺风池穴已被证实对大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉及基底动脉血管机能及脑血流量的变化有积极的调整作用[10-11]。针刺风池也被发现对左、右椎动脉及基底动脉的血流速度均有明显提高[12]。传统医学认为督脉为阳脉之海，其脉入髓，上达清阳之窍，下及元气之根，统摄周身之阳气。而大椎穴为诸阳之会，故针灸大椎穴能振奋督脉之气，使阳气上达清窍以养神，布达四肢以养筋，从而发挥扩张脑血管，增加脑血流量，改善血管弹性的作用[13]。颈夹脊对椎-基底动脉的血流量也可起到积极的作用[14]，并与肩中腧、肩外腧联用，可解除颈部肌肉痉挛，对颈项强直、斜颈有治疗作用。

4.2 颈部肌肉的按摩治疗 弹拨胸锁乳突肌起止点可以更快地放松局部肌肉，提高肌束的弹性；对患侧胸锁乳突肌和肿块的一系列手法治疗可加速病变部位的血液循环，改善皮肤、肌肉的营养供应，分离粘连，提高肌肉弹性，促进包块的吸收，使肿胀挛缩消除。牵拉手法可以拉长患部胸锁乳突肌，松解粘连，改善和恢复颈部功能活动，纠正头颈部的歪斜，防止畸形继续发展。颈部按摩可使气血运行通畅，病变经筋挛缩解除，头颈强直、歪斜得以纠正[15]。

4.3 颈部龙氏整脊手法的应用 椎动脉在枢椎横突孔至枕骨大孔的行程中就有6～7个弯曲[16]，椎动脉寰枢椎段在头颈转动时可发生梗阻或狭窄。因此，椎动脉容易因寰枢关节结构紊乱而影响供血[17]。龙氏正骨治脊疗法是由龙层花、魏征以中国传统医学中的伤科正骨、内科推拿与现代脊柱生理解剖学、生物力学相结合，进行革新形成的一套治疗脊柱软组织损伤、椎关节错位等病症的手法。具有稳准、轻巧、无痛、安全、有效等特点[18]。

4.4 颈部PNF的应用 PNF技术通过颈椎螺旋和对角的运动、被动抗阻力运动，运用抗阻、扩散、节律逆转等方法对颈部肌群促进、抑制、放松，可降低颈部的肌张力，达到恢复颈椎内外平衡稳定，调整颈椎不正确的力学关系，又恢复了患者的本体运动感觉[19]。

综上所述，我们认为有必要对PVS患者颈部的临床表现给予足够的重视，并对如何加强PVS患者颈部的治疗给予更多的探讨。

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