刘式威刘维会滕长波刘政华吕霞杨桂蓉马丽亚尹岭

(1.解放军211医院，150080；2.沈阳军区大连疗养院桃源疗养区，116013；3.黑龙江省军区第五干休所，150086；4.解放军65426部队医院，150087；5.哈尔滨香坊区民生社区卫生服务中心，150036；6.解放军总医院，100837)

心外组织如肾、小肠及肢体短暂缺血不仅能减轻局部组织或器官对随后长时间的缺血损伤，还对远隔组织和器官有保护作用，因此，将这种现象称为远隔器官预适应 (remote preconditioning，RPC)[1]。因为肢体缺血预适应(LIP)操作简单，可行性大，可以通过机体不太重要的器官预适应而保护如心脏和脑等重要器官的损伤，临床应用价值最大，所以成为目前研究的热点。大量动物实验证实LIP可减轻脑缺血/再灌注损伤[2-3]。但临床上未见学者研究LIP对急性脑梗死病人的影响。本实验首次采用无创性肢体缺血预适应(NDLIP)方法对急性脑梗死病人的影响进行临床研究，为防治缺血性脑血管病提供新的方法和策略。

1 资料与方法

1.1 病人选择 NDLIP组：2008-08—2011-08，在干休所、工厂等老年人群中宣传LIP的益处，选取296名未患脑梗死的老年人作为观察对象。动员每人用弹性绷带绑紧大腿根部，造成下肢短时间缺血。早、中、晚各3次，5 min/次，间隔10 min，建立健康档案，长期跟踪观察。发现有脑梗死症状者，立即住院行脑CT检查，确诊为脑梗死后，随机归为NDLIP组。对照组：2008—2011年在我科住院的急性脑梗死患者，筛选出100名具有以下条件的患者：①首次患急性脑梗死。②发病前未采用LIP方法。然后在这100名患者中随机选取30名作为对照组。

1.2 一般资料 NDLIP组30例，男14例，女16例；年龄55～70岁，平均65岁；合并高血压10例，高脂血症16例，糖尿病7例。对照组30例，男15例，女15例；年龄54～69岁，平均66岁；合并高血压病11例，高脂血症15例，糖尿病8例。两组病例一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的急性脑梗死诊断标准：①均为首次发病。②年龄在70岁以下。③病因考虑为动脉硬化。④出现定位体征12 h以后。⑤脑CT排除脑出血。⑥神经系统受累体征明显(5＜NIHSS评分＜25)。排除标准：①房颤病人或考虑细菌性栓子。②有出血性疾病或疑有蛛网膜下腔出血者。③昏迷或NIHSS评分＜4。④严重心肝肾功能损害者或疾病终末。⑤患者正在参加其他药物研究方案。

1.3 观察指标

1.3.1 梗死体积 住院立即行脑CT检查，观察并记录梗死部位及体积。脑梗死灶体积计算按Pullicino公式：脑梗死体积(cm3)=长×宽×CT扫描阳性层数/2。

1.3.2 NIHSS评分 主要采用美国国立卫生院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)，作为一种评价卒中患者神经功能缺损严重程度的量表，目前已得到广泛认可及应用。通过NIHSS评分可预测急性卒中患者的功能恢复情况，其分值越低表示治疗疗效越好。

1.3.3 BI指数评分 日常生活活动能力评定采用BI指数评分，BI评分是评价“能力”，包括10个与自我照顾和活动方面有关的评价。BI量表的基本分数为100分，分数越低，表明依赖性越明显。BI量表经过临床验证，具有良好的信度、效度及敏感度，能够全面、客观地反映中、重度卒中患者的日常生活能力，可以作为卒中患者残疾程度的评价指标。

1.3.4 FMA总分评定 肢体运动功能采用FMA总分评定，FMA评价法是国际上最早出现的中风运动功能定量评定量表，也是应用最广泛的量表，具有较高的有效性和可靠性，分数越高，表明肢体运动功能越好。

1.4 统计学处理 应用SPSS 11.5统计软件进行数据分析，两组间各项指标比较用t检验。

2 结果

2.1 两组病人梗死体积比较 NDLIP组梗死体积(3.54±2.17)cm3，对照组梗死体积(4.64±2.18)cm3，NDLIP组梗死体积明显比对照组减小，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组NIHSS评分、BI指数及FMA总分评定 NDLIP组NIHSS评分(12.48±3.11)，对照组NIHSS评分(20.46±2.76)，NDLIP组比对照组神经功能缺损程度明显减轻，两组差异有统计学意义(P＜0.05)；NDLIP组BI指数评分(67.1±3.863)，对照组BI指数评分(39.8±2.864)，NDLIP组日常生活能力好于对照组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)；NDLIP组FMA总分(35.28±5.47)，对照组FMA总分(20.76±9.22)，NDLIP组肢体运动功能好于对照组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 不良反应 我们对296名应用LIP的观察对象进行长期跟踪观察。未见下肢动脉闭塞、深静脉血栓、栓子脱落、突发意识障碍及心梗、心律失常等不良反应，说明该方法安全、副作用小。

3 讨论

缺血性脑血管病作为仅次于癌症和心肌梗死的重大致残性疾病，已成为一个倍受关注的问题。现有的手段和方法多是以治疗为主，如药物治疗[4]、介入治疗[5]和手术治疗[6]等，其共同特点是人为的、外来的和被动的作用于机体，并没有调动和发挥机体主动抗病能力。

寇俊杰等[7]研究证实LIP是机体的一种内源性保护作用，是调动机体的主动抗病能力，比经典缺血预适应对远隔器官的保护作用更好，且结扎单下肢对缺血再灌注的保护作用最强。赵红岗等[8]实验证实LIP通过诱导CA1区c-fos表达的上调参与LIP抗脑缺血再灌注损伤作用。袁恒杰等[9]发现LIP可减少大鼠皮层中ROS的生成，增强抗氧化酶活性及其表达，减轻过氧化损伤，对大鼠脑缺血再灌注皮层具有保护作用。NDLIP是以止血带间断性捆绑下肢阻断血流，该法不易导致全身性或局部的明显损伤，实施简单，对机体几乎无损伤。因此，具有一定的临床可行性，具有潜在临床应用前景。随着LIP基础研究的进展，为其日后临床上的推广应用提供了理论依据，而且也为防治缺血性脑血管病提供了新的策略。

本实验首次应用NDLIP的方法，研究其对急性脑梗死病人的影响。结果显示应用NDLIP的NDLIP组病人与未应用NDLIP的对照组病人比较，脑梗死体积明显缩小，NIHSS评分明显降低，BI指数评分、FMA总分显著升高，而且以上各项指标差异均具有统计学意义(P＜0.05)。说明NDLIP能显著减小急性脑梗死病人的梗死体积，减轻神经功能缺损程度，明显改善病人日常生活活动能力和肢体运动功能，具有很好的神经保护作用。推测NDLIP可能通过腺苷[10]、缓激肽和去甲肾上腺素等的释放以及KATP通道[11]开放参与神经系统的保护作用。除了体液因素外，神经机制[12]也可能参与NDLIP的保护作用。

在可预期的将来，随着对NDLIP保护机制了解的逐渐深入，必将为临床中急性脑梗死提高缺血缺氧耐受性，延长治疗时间窗，减轻后遗症等提供可行的、简便的、有效的非创伤性预适应保护。

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