田锋平 洪秀宇 张立清

·技术与方法·

异物钳直接法放置鼻-空肠营养管46例临床分析

田锋平 洪秀宇 张立清

对于重症急性胰腺炎患者，实施早期肠内营养可降低患者肠道通透性，改善肠道灌注，保持肠道菌群，减少内毒素易位，保护肠屏障功能，且缩短病程，节约患者住院费用[1-2]。经胃镜放置鼻-空肠营养管是实施肠内营养的重要措施，因此有必要寻找一种可靠、方便、安全的置管方法。我院采用异物钳直接放置营养管取得满意效果，现报道如下。

一、资料与方法

1．一般资料：病例来源于2005年12月至2010年12月本院外科住院患者，男性27例，女性19例，年龄39～68岁，平均48岁。其中重症急性胰腺炎39例，上腹部手术后胃功能瘫痪7例。

2．方法：术前0.5 h肌内注射丁溴东莨菪碱10 mg。先将复尔凯螺旋型空肠营养管(外径0.33 cm,长130 cm)经鼻孔置入胃内约45 cm，保留营养管导丝。应用OLYMPUS GIF-XQ240型电子胃镜进入至胃体，用鼠齿型异物钳轻轻夹住并回拉营养管，在距营养管头端约3 cm处夹紧，回拉异物钳至胃镜头端。推进胃镜至胃窦(不可离幽门过近)。固定胃镜后推出异物钳至幽门处，回拉营养管，当感到有阻力时记录营养管在鼻孔处的刻度(A)。继续前推异物钳越过十二指肠上角即止。此时请助手固定营养管，松开异物钳并退至胃窦处再次夹住营养管，向前推送异物钳至幽门，重复5～7次后，记录营养管在鼻孔处的刻度(B)。当B减A在40 cm左右时即可。置管成功后，用异物钳夹住营养管向前推，同时拔出营养管导丝约15 cm。在鼻孔处固定营养管，边退胃镜，边吸引胃内过多气体。在透视定位结束后，拔出营养管导丝。置管后观察患者腹部情况、有无消化道出血等症状，胰腺炎患者置管前及置管后3、24 h测血淀粉酶。肠内营养前用等渗盐水冲洗营养管。

二、结果

46例患者均在一次操作中完成置管。平均置管时间(置入胃镜至撤出胃镜)为(8.5±3.6)min，平均置管深度为(93.5±3.7)cm。置管后患者均无咽痛、咳呛、呕吐等症状，耐受性好；无腹痛、消化道穿孔和出血等严重并发症；无淀粉酶异常升高。营养管平均留置时间(13.5±5.2)d。

讨论目前，胃镜引导下放置鼻-空肠营养管的方法主要有：(1)欧希龙等[3]法。在胃腔内用异物钳钳夹营养管，推送胃镜带营养管至十二指肠降段，反复操作3～4次，可将营养管送至Treitz韧带下20～40 cm。(2)王泽军等[4]法。在胃腔内用圈套器固定营养管头端，推送胃镜带营养管至十二指肠降段，松开圈套器，徒手推送营养管至空肠近端。(3)季峰等[5]法。内镜进镜至空肠近段，在内镜直视下，营养管经内镜活检孔插至空肠近段，退出内镜后，营养管由口腔转经鼻腔引出体外固定。此外，还有经鼻超细胃镜导丝引导下放置空肠营养管的方法[6]等。我们采用的异物钳直接法有以下特点：(1)方便。本法只将胃镜插至胃窦部而不进入十二指肠，减少了镜深度，减轻了患者的不适感。在胃腔内异物钳夹在距营养管头端约3～4 cm处(钳夹时最好呈45°)相对容易。(2)安全。本法大部分操作在胃镜视野范围内进行，胃肠道黏膜受损的可能性较低。(3)可靠。本法通过测定鼻孔处营养管的刻度，直接了解营养管在十二指肠内的长度。成人十二指肠长度为20～25 cm，由于复尔凯空肠营养管前端有一段约15 cm的螺旋管，当拔出导丝后会自动卷曲，因此当B减A在40 cm左右时，可以肯定营养管在Treitz韧带下15 cm左右。在操作时应注意以下几点：(1)遇到阻力时，可拔出营养管导丝3 cm左右，适当加力或反复推拔营养管导丝改变其头端弯曲角度，越过阻力后，导丝及时复位。(2)第一次推进营养管时其头端容易抵在十二指肠前壁，此时拔出营养管导丝3 cm左右，加力或连同胃镜一起向前推，可通过十二指肠上曲。(3)尽可能把胃镜保持在窦体交界处，异物钳可获得更长的推送距离，而减少异物钳推送次数。

在胃镜引导下放置鼻-空肠营养管时是否使用解痉剂尚无一致观点。我们应用抗胆碱药后，除出现轻微口干及个别尿潴留外，没有出现其他不良反应，并且在操作结束后6 h内缓解。因此，术前使用抗胆碱药是可行的。

[1] 黄晓曦,王兴鹏,吴恺，等.持续早期肠内营养联合肠黏膜保护对重症急性胰腺炎肠屏障功能影响的多中心随机对照临床试验.中华消化杂志,2008,28:225-229.

[2] 李建萍,李兆申,湛先保，等.不同时机的早期鼻-空肠内营养支持对重症急性胰腺炎患者的影响.中华胰腺病杂志,2011,11:17-19.

[3] 欧希龙,孙为豪,曹大中，等.胃镜辅助下放置空肠营养管的方法.肠外与肠内营养,2009,16:170-172.

[4] 王泽军,郑坚,叶水凤.经胃镜鼻空肠营养管放置术.浙江临床医学,2008,10:20-21.

[5] 季峰,胡裕耀,焦春花，等.经胃镜活检孔道快速放置空肠营养管在危重患者中的应用. 中华消化内镜杂志, 2009, 26:428-430.

[6] 侯玉香,钱振育.经鼻超细胃镜引导放置空肠营养管.中国医学创新, 2009, 6:4-6.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.03.024

313300 安吉，浙江省湖州市安吉县中医医院消化内科(田锋平)，普外科(洪秀宇、张立清)

田锋平，Email：tfpaj@sina.com

2011-09-15)

(本文编辑：吕芳萍)