罗标 刘保良 邹祥彬

为了确保围手术期抗菌药物的合理应用，在2004年卫生部出台《抗菌药物临床应用指导原则》(“指导原则”)的基础上，2009年卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(“38号文件”)指出，医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术围手术期预防使用抗菌药物管理和控制，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。［1］卫生部办公厅《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(“56号文件”)对抗菌药物的使用进一步提出要求。为了解医疗机构抗菌药物使用情况，特别是在专项整治活动前后Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物使用情况，本文就2011年某院Ⅰ类切口手术患者出院病历进行调查分析，以便更好地开展药学服务。

1 资料与方法

1.1 资料来源 通过医院病历查询系统筛选13种Ⅰ类切口手术(包括甲状腺手术、乳腺手术、疝气修补术、胸椎手术、腰椎手术、胸腰椎手术和颈椎手术)患者出院病历1 387例。具体见表1。

表1 Ⅰ类切口手术情况

1.2 调查方法 对1387例手术患者围手术期使用抗菌药物情况进行调查，内容包括出院日期、病历号、诊断、手术名称、是否使用抗菌药物、抗菌药物名称、单次给药剂量、给药频次、溶媒、术前给药时机、术后用药疗程、住院总费用以及抗菌药物总费用等。并按2011年1～6月、7月、8月、9月、10月、11月、12月分别进行统计分析。

1.3 合理性评价标准 预防应用抗菌药物的合理性参照“指导原则”和“38号文件”相关规定。见表2。

表2 围手术期预防性应用抗菌药物合理性评价标准

2 结果

2.1 抗菌药物种类及使用频次 1387例患者所使用抗菌药物涉及7大类20个品种，除链霉素为肌内注射，其余全为静脉给药。使用频次前3位的依次为头孢孟多412例(29.70%)、头孢噻吩397例(28.62%)、头孢唑啉273例(19.68%)。各月具体情况见表3。

2.2 抗菌药物使用率 1387例Ⅰ类切口手术患者中有1352例使用抗菌药物，使用率达97.48%。各月使用情况见表4。

2.3 抗菌药物及溶媒选择情况 1 387例患者中预防用药选择不合理者129例，占9.30%。未发现溶媒选择不合理现象。各月抗菌药物选择情况见表4。

2.4 抗菌药物使用时间 Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的1 352例中，术前0.5～2 h给药者797例，占58.95%，术后用药时间t≤24 h者246例，占18.32%。抗菌药物使用时机及疗程见表4。

2.5 抗菌药物联合应用情况 1 387例患者中，抗菌药物联合应用8例，均为二联用药。抗菌药物联合应用情况见表5。

2.6 费用情况 本次调查的1 387例患者出院病历，平均住院费用为41 021.11元，平均抗菌药物费用为1 752.42元，抗菌药物费用占总住院费用的4.27%。各月费用情况见表6。

3 讨论

该院是一所省级三级甲等综合医院，手术量大，抗菌药物使用率高，因此，围手术期抗菌药物的合理应用显得尤为重要。应用合理可以有效降低手术部位感染率［2］。而不合理应用不仅浪费医疗资源更是诱发细菌耐药的重要因素。本研究显示，该院Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防性应用在专项整治活动前后有明显变化，但依然存在许多不合理用药的情况。

表3 各月使用频次排名前5位的抗菌药物

表4 抗菌药物使用率、用药时间及选择情况

表5 抗菌药物联合应用情况

表6 各月手术费用

3.1 抗菌药物使用率 本次调查结果显示，Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率达97.48%，个别月份抗菌药物使用率甚至为100%;经过专项整治活动后，虽然下半年抗菌药物预防使用率呈逐月下降趋势，但仍然在85%以上。远没有达到“56号文件”中医疗机构Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%的要求［3］。需进一步加强管理。

3.2 预防给药时机 预防性应用抗菌药物，初次给药时机非常关键。过早给药使药物浓度达不到有效抑菌浓度，而术后用药则因错过感染时机，同样无法达到预期效果。［4］本次调查的患者出院病历中，术前＞2 h给药者25例，术前＜0.5 h给药者413例，术前未用而术中或术后用药者129例，总计567例均错过了最佳预防用药时机。

虽然从表4可知，抗菌药物初次预防应用时机情况似有逐月好转迹象，但仍不容乐观。

3.3 术后用药时间 “指导原则”要求，Ⅰ类切口手术总的预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h［5］。本次调查结果显示，1 387例患者出院病历中仅246例术后用药时间不超过24 h。抗菌药物术后应用时间过长，不但易引发药物不良反应，而且还会导致耐药菌产生，同时也增加患者的经济负担。

由表4可知，下半年抗菌药物术后疗程明显缩短，且有逐月改善趋势。

3.4 药物选择有不合理现象 本次调查发现，有129例抗菌药物预防应用选择不合理，不合理用药率为9.30%。抗菌药物预防应用选择不合理大多发生在上半年(94例)，下半年有明显改善。选用不合理的药物包括头孢甲肟、头孢地嗪、头孢曲松、头孢吡肟、左氧氟沙星、氨曲南、依替米星、头孢曲松他唑巴坦和哌拉西林他唑巴坦。

调查发现选用的第一代头孢菌素以头孢噻吩(397例)、头孢唑啉(273例)、头孢硫脒(156例)为主，第二代头孢菌素以头孢孟多(412例)、头孢尼西(125例)、头孢替安(66例)为主;无应用头孢拉定和很少应用头孢呋辛(23例)的病例;而Ⅰ类切口手术应以头孢唑啉或头孢拉定作为首选预防葡萄球菌感染，以头孢呋辛预防革兰氏阴性菌感染;且头孢拉定、头孢唑啉及头孢呋辛相对价格低廉，是预防应用的较好选择［2，6］。

从表3可知，通过专项整治活动，非推荐预防用抗菌药物逐月减少趋势明显，且所选用抗菌药物趋向为以头孢孟多、头孢噻吩和头孢唑啉为主的常见第一、二代头孢菌素。

3.5 抗菌药物用法用量 本次调查发现用法用量不当者293例，大多出现在上半年(275例)，下半年明显改善。主要表现在药物单次给药量过大，如头孢噻吩、头孢唑啉单次用药量达3.0 g;以及每日用药次数不当，如头孢噻吩、头孢唑啉每日单次用药。抗菌药物预防性应用，不但要正确选择药物和给药时间合理，而且用量也应当合理，否则非但达不到最佳预防效果，还会加大药物不良反应出现的可能性。［4］

3.6 更换药品 使用抗菌药物时需要更换药品的应有其临床依据和实验室依据［4］。本次调查1387例患者出院病历中，有301例存在无依据更换药品现象，大多发生在上半年(233例)，下半年有较大幅度的改善。

3.7 联合用药情况 抗菌药物联合应用需有明确指征［4，6］。表5所示联合用药情况有指征者2例，考虑结核联合用药;其余6例为无指征联合用药。不合理联合用药大多出现在上半年，下半年有所改善。

3.8 费用情况 从表6可知，该院抗菌药物费用呈逐月下降趋势，抗菌药物费用占总住院费用的比例逐月减小，且下降幅度明显。

综上所述，该院Ⅰ类切口手术围手术期预防性应用抗菌药物情况在专项整治活动前后有很大变化，专项整治活动效果显著。在选择抗菌药物时，主要以第一、二代头孢菌素为主，其他抗菌药物占有比例逐渐减少;术后总预防用药时间逐渐规范化，不超过24 h。但仍然存在许多不当之处，如抗菌药物使用率依然过高，初次预防给药时机把握不严，因此，该院Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防性应用应进一步加强管理和控制。

1 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知.卫办医政发［2009］38号.

2 中华医学会外科分学会.中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南.中华外科杂志，2006，44:1594-1596.

3 卫生部办公厅.关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知.卫办医政发［2011］56号.

4 陈英，陈晓宁.广西地区10家三级甲等医院3种清洁手术围手术期预防用抗菌药物分析.中国药房，2012，23:114-116.

5 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则.卫医发［2004］285号.

6 李洁喜，王沛就，卫肖云，等.清洁手术预防使用抗菌药物调查分析.现代医药卫生，2011，27:3711-3713.