赵国强 苑军正 张 建 黄 磊 李 辉

武警河南总队医院普通外科 郑州 450052

腔镜下腹股沟疝修补术与常规手术对比研究

赵国强 苑军正 张 建 黄 磊 李 辉

武警河南总队医院普通外科 郑州 450052

目的探讨腔镜下腹股沟疝修补术的可行性、安全性。方法将腔镜下疝修补手术260例(腔镜组)与常规疝修补手术250例(常规组)，在手术时间、出血量、镇痛剂应用例数、下床活动时间、住院时间、住院费用以及并发症进行对比分析。结果腔镜组与常规组在出血量(mL)、手术时间(min)、镇痛剂应用例数(n)、住院时间(d)、下床活动时间(h)、住院费(元)、并发症(n)分别为 10.1±3.3、15.3±4.2，差异有统计学意义(P＜0.05);60.2±10.5、50.4±12.1，差异有统计学意义(P＜0.05);4、38，差异非常显著(P＜0.01);6.5±2.3、10.2±2.5，差异有统计学意义(P＜0.05);18.5±5.3、38.6±6.5，差异非常显著(P＜0.01);6909.8±1235.2、5841.1±1258.6，差异有统计学意义(P＜0.05);1、13，差异非常显著(P＜0.01)。结论腔镜下腹股沟疝修补术具有创伤小、恢复快、效果佳等优点，是一种安全可行的微创伤治疗方法。

腹股沟疝;疝修补术;腹腔镜术

腹股沟疝是外科常见病之一，无张力疝修补手术虽是最佳手术方式。不足之处是腹股沟部位的瘢痕和由此而致的不适。腔镜下腹股沟疝修补虽能弥补这一不足，但由于技术要求高以及经费高而众口不一。2006－10—2011－11，我们共行腔镜下腹股沟疝修补术260例(腔镜组)，并与同期行常规手术的250例患者(常规组)在手术时间、出血量、术后镇痛、下床活动时间、住院时间和住院费用以及并发症作对比研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 腔镜组260例，男187例，女73例;年龄14～85岁，平均53.1岁。腹股沟斜疝101例，其中完全型50例，不完全型51例，包括2例滑疝。腹股沟直疝159例，单侧疝250例，双侧疝10例。其中复发疝21例，有2次手术史18例，3次手术史3例。其中同时行阑尾切除15例，卵巢囊肿剥除10例，胆囊切除22例。常规组250例，男152例，女98例;年龄2～91岁，平均55.3岁。腹股沟斜疝230例，直疝20例;单侧疝231例，双侧疝19例;复发疝15例，有2次手术史10例，3次手术史5例。同时行阑尾切除术2例，子宫切除术2例。

1.2 手术方法 腔镜组采用气管插管全身麻醉，术中置气囊导尿管，头低足高倾斜位。术者站在病人左侧，图像显示器放在病人右侧足旁处。行四孔法手术，即脐周为镜孔，左平脐5cm处为操作孔，左右下腹各1个牵拉孔，CO2气腹设定气压为10～11 mmHg。(1)镜下探查明确疝环部位确定疝囊通道，以及要同时手术的病灶器官，一般情况下疝三角内可见明显的疝环及疝内容物，必要时以食指于体外按压疝外环口即可明辨，如有疝内容物须拉回腹腔。(2)沿疝环切开，在疝囊壁与组织间隙分离将疝囊切除，如疝囊过大，可不求完全切除，此时可避免因剥离而产生出血，仔细止血以免产生血肿术后感染影响愈合。(3)于疝环内外二侧腹膜切开，在腹膜外间隙分离，上下内外分离范围以超过疝环4～5cm为宜。(4)置入疝补片，将其置入腹膜外游离之组织间隙，覆盖疝囊口，尽可能将其覆平。一般疝补片采用10cm×15cm，质材为聚丙烯或涤纶，上下缝合腹膜将其封闭，检查无出血和其他异常结束手术，如需联合手术可调整体位继续下步操作。常规组手术方法采用硬膜外麻醉，一般术中不放尿管，手术方法同常规方法。对2组的手术时间(min)、出血量(mL)、镇痛剂应用例数(n)、下床活动时间(h)、住院时间(d)、住院费(元)以及并发症(n)进行比较。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件包，应用t检验、方差分析、x2检验等。

2 结果

腔镜组和常规组纳入病例相比较差异无统计学意义(P＞0.05)。2组手术时间、住院时间、住院费用相比较差异有统计学意义(P＜0.05);2组出血量、并发症、镇痛剂应用例数、下床活动时间相比较差异有统计学意义(P＜0.01，见表1)。其中腔镜组2 a随访仅发现有1例复发，而常规组术后切口感染2例，疝复发3例，切口区疼痛8例。

表1 2组手术结果比较

3 讨论

现代疝外科手术源于一百多年前的Bassini修补术，使疝修补术后的复发率减少到10%。无张力疝修补术使病人更加舒服，复发率大为下降。腹腔镜下疝修补术避免了腹股沟区皮肤瘢痕和切口感染等问题［1］，术后疼痛减轻，而且具有美体效果。本组资料显示，腹腔镜术后患者恢复正常运动要早于开放手术，术后疼痛轻、切口微小、恢复快，并发症下降［2］。缺点是手术时间较长，治疗费用较高。

传统疝修补术切口大、创伤大、切口易感染，尤其是双侧疝需要二个切口。腔镜下腹股沟疝修补术术中可以发现隐匿性疝，避免误诊和漏诊。对于双侧疝，腔镜下可同时处理;复发性疝可避开原手术区，减少损伤腹腔脏器的风险及术后复发可能。若同时联合腹腔其他部位手术者优越性更大。本组联合手术病人35例，二联手术24例，三联手术6例，四联手术4例。腔镜手术克服了腹部多部位手术的巨大创伤的缺点，极大的超越了原来疝修补术的价值，是联合手术的最佳选择。腔镜组1例复发，常规组5例复发，这与病例选择有关。腔镜组慢性疼痛1例，无切口感染，常规组6例慢性疼痛，切口感染2例，2组在并发症方面差异显著。

腹股沟疝分为四型:Ⅰ型疝环＜1cm，Ⅱ型疝环直径1～3cm，Ⅲ型疝环直径＞3cm，Ⅳ型为复发疝。常规疝修补术可适应于各种腹股沟疝，包括直疝、斜疝和复发疝，也适应于各种分型的疝。腔镜下疝修补术一般也能适合各种腹股沟疝，但对于巨大疝囊以及滑动性疝、复杂的疝则比较困难。例如膀胱滑入疝囊者，腔镜下修补费时费力，效果差。对巨大的斜疝，腔镜下疝囊切除有一定难度，不切除远端疝囊壁坠入阴囊可形成残端疝囊积液，甚至导致疝的复发。因此，对这类复杂疝应采取常规手术。常规手术麻醉可选硬膜外也可选局麻，而腔镜下手术多选全麻，不选局麻。全麻的禁忌证也是腔镜下手术的禁忌证。因此对于有严重心肺肝肾功能不全者一般不适合作腔镜下疝修补术［3］。

我们在临床实践中体会到:(1)术者一般站立位于病人左侧，依据术者习惯，也可站于右侧，电视屏置于站位的下肢对侧，可单孔，也可三孔，病人肥胖影响操作也可四孔法，以能够流畅、快速操作为准。(2)腔镜下辨认疝环并不困难，肥胖或下腹粘连者对寻找有影响，可于体表疝内环按压寻找，镜下能清晰可见圆形内环口，如周围组织臃肿遮住内环口者，须用牵拉钳将其向一侧牵开。(3)内环口环形切开并分离疝囊是手术成功关键［4］，疝囊是透明而菲薄的腹膜，应紧贴囊壁分离，不至于损伤髂腹股沟神经和生殖股神经，此二者与精索伴行，且神经束较细，容易误伤。另一容易损伤的是精索血管的穿支，容易造成精索血肿［5］，此时止血更应精确有效，不可盲目挟持、持续放电。(4)疝周围腹膜间隙分离要够大，其范围一般要过疝环边缘5cm左右以利于补片植入，在分离时注意止血，避免形成血肿，同时注意勿将腹膜撕破影响缝合。(5)补片置入时将其卷曲成条自操作孔置入，将长方形补片的宽径一端置于疝环上方，然后在腹膜前间隙慢慢展开，在助手帮助下，将其平铺于耻骨肌孔上方，达到完全而严密的覆盖疝内环。(6)一般可采用连续缝合法缝合腹膜关闭内环口，如张力高拉拢难可间断缝合。缝合不严裸露补片容易和肠管粘连，甚至长期刺激造成肠漏［6］。腹股沟区腹膜皱折多，比较松弛，即使缺损较大也容易无张力缝合。(7)术后一般不放腹腔引流管，除非有不放心的出血需要观察。腹股沟区压沙袋24 h是必要的，可使组织与补片紧密贴合，利于及早消除间隙及早愈合。

［1］刘权溢，阮必行，岑海洋，等.完全腹膜外腹腔镜疝修补术治疗老年腹股沟疝临床研究［J］.中国医药导报，2011，8(7):42－44.

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［3］郑民华，李健文.腹腔镜腹股沟疝修补术的应用.腹腔镜外科杂志［J］，2009，14(7):481－484.

［4］喻毅林.不同腹股沟疝修补术在老年患者中的应用评价［J］.中国医疗前沿，2011，6(9):31.

［5］胡立军，毛忠琦.腹膜外腹腔镜疝修补术治疗腹股沟疝30例临床分析［J］.苏州大学学报(医学版)，2010，30(3):613－614.

［6］罗肇林，吴志宇.腔镜与无张力疝修补术治疗腹股沟疝的疗效比较［J］.微创医学，2009，4(2):117－118.

The contrastive research of Laparoscopic inguinal hernia repair and Open inguinal hernia repair

Zhao Guoqiang，Yuan Junzheng，Zhang Jian，Huang Lei，Li Hui.Department of General Surgery，Henan Corps Hospital of Chinese People's Armed Police Force，Zhengzhou 450052，China

ObjectiveTo explore feasibility and security of laparoscopic inguinal hernia repair.Methods260 patients of laparoscopic inguinal hernia repair and 250 patients of the open inguinal hernia were contrasted and analysed in bleeding，operation time，and application of analgesic，hospitalization time，activity time and total fee in hospital，postoperative complications.ResultsIn laparoscopic inguinal hernia repair group，bleeding and the hospitalization time and operation time and total fee in hospital were remarkable difference(P＜0.05)，The application of analgesic and out－of－bed activity time and postoperative complications were much remarkable difference(P＜0.01).ConclusionLaparoscopic operation for inguinal hernia is a way of safe and feasibile which is small wound，quick recovery，good effect.

Inguina hernia;Herniorrhaphy;Laparoscopy

R656.2+1

A

1007－8991(2012)04－0004－02

(收稿 2012－03－06)