李建娟

(天津市北辰区集贤里街社区卫生服务中心 天津 300400)

高血压是最常见的心血管疾病，是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器(如心、脑、肾)的结构与功能，最终可导致这些器官的功能衰退［1］。高血压及其相关疾病已成为当今重大的社会问题得到关注。目前，我国高血压患者已达1.6亿，35周岁以上人群患病率高达30%。人群中高血压知晓率仅为30.2%，治疗率仅为24.7%，控制率仅为6.1%［2］。近年来许多专家提出，要解决这一问题，必须长期开展有效地社区干预活动，从社区做起，对高血压患者实施社区管理。本研究通过对本辖区158例高血压患者实施规范的社区管理取得较好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008～2012年对本辖区年龄35岁以上的常住居民进行健康体检并建立健康档案。其中符合《中国高血压病防治指南》(1999年版)标准的高血压病患者共158例，男86例，女72例，合并高血糖53例，高血脂26例，心电图异常12例。

1.2 高血压诊断标准 1999年WHO/ISH推荐标准，收缩压(SBP)≥140mmHg，或/和舒张压(DBP)≥90mmHg。《中国高血压病防治指南》(2005年版)。

1.3 方法

1.3.1 建档、危险分层。参照1999年WHO/ISH标准，依据有无家族遗传史等危险因素，有无糖尿病，有无心、脑、肾等靶器官损害等，将本组158例分为低危、中危、高危、极高危4档，见表1。

表1 危险度分层

1.3.2 健康教育。每2～3个月在社区内进行高血压健康教育讲座，从高血压的危险因素、形成、高血压的饮食预防、治疗等方面进行健康科普讲座;在社区建立高血压知识宣传栏，每3个月更换一次内容;对某些高危档高血压患者进行面对面的个体化指导;每个服务站指定随访医生，公布联系电话，随时咨询。

1.3.3 生活方式的干预。改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压和心脑血管的发病危险。WHO提出的健康四大基石“合理饮食，戒烟限酒，适当运动，心理平衡”，对居民进行控制食盐及限油饮食提供依据。提倡每人每日食盐量6g，减少膳食脂肪，总脂肪小于总热量的30%，食油20～25g，少吃糖类和甜食。提倡戒烟、限酒;在控制饮食的基础上，提倡步行、慢跑、太极拳等有氧运动，每周3～5次，每天30～60分钟。控制体重，保持乐观心态，培养兴趣爱好，陶冶情操。

1.3.4 药物治疗。①初始的药物治疗应首先考虑使用基本药物的最低剂量，以后可根据患者的病情逐渐加量。对有并发症的患者应该选择相适应的降压药物。如高血压合并心力衰竭的患者可应用血管紧张素转换酶抑制药或利尿药，合并有心肌梗死的患者可考虑使用β受体阻断药或考虑使用血管紧张素转换酶抑制药等。②要注意选择最佳的药物剂型，目前提倡使用长效制剂平稳降血压。③患者需要联合用药时要考虑小剂量联合应用，可以增加降压的效果。④要结合患者的支付能力，尽可能选择价廉物美的品种，有利于患者长期坚持。

1.3.5 分级管理。低危患者属于一级管理至少3个月随访1次，中危患者属于二级管理至少2个月随访1次，高危和极高危患者属于三级管理至少1个月随访1次。随访内容包括血压、饮食、不良生活方式的改善情况、运动、药物治疗情况，发现问题及时处理。随访记录记入个人健康档案。

1.3.6 效果评估。包括血压控制评估，每年度对患者进行血压控制评估。血压控制达标率指标:血压降至140/90mmHg以下，按全年监测随访血压情况分为优良(≥3/4达标)，尚可(≥1/2达标)，不良(＜1/2达标)，优良加尚可即为达标人数。药物依从性评价指标采用 Morisky－Green(MG)标准［2］，评价内容包括:①是否有忘记服药的经历;②是否有时不注意服药;③当自觉症状改善时是否曾停药;④当服药后自觉症状更坏时是否停药。回答“是”记0分，回答“否”记1分。总分4分者为依从性好，小于等于3分者为依从性差。

2 结果

158例患者4年随访管理期，社区内高血压知晓率由2008年(管理前)的32.56%提高至2012年(管理后)的79.23%;高血压治疗率由2008年的17.32%提高至 2012年的54.28%;高血压控制率由2008年的4.5%提高到 2012年的36.4%;高血压合并心脑血管病的病死率由2008年的10.02%下降至2012年的1.07%;合并心血管病死率由2008年 8.13%下降至2012年的1.78%。

3 讨论

高血压是危害人类健康的常见病之一，以高血压为主要危险因素的心脑血管疾病已成为我国居民致残死亡的主要原因。给社会和家庭带来了沉重的负担。重视高血压的综合防治管理，通过对高血压患者进行健康教育、生活方式的干预、指导患者正确和合理用药、定期随访血压血压等社区干预是高血压控制的最为有效的途径。社区干预将非常有效地改善高血压患者的身体质量。资料显示，经过社区管理后，低盐饮食的人数明显增多，吸烟、饮酒人数下降，开始运动锻炼人数和规则服药人数明显增多，从而使患者的血压值下降，使得高血压病治疗率、控制率明显提高。本研究158例患者实施规范的社区管理，社区高血压的知晓率、治疗率和控制率明显提高，高血压并发心脑血管病的病死率明显下降。因此，对高血压患者进行社区管理，实施社区综合防治是控制高血压、心脑血管病的必由之路［3］，也是有改善目前高血压防治现状的有效途径。高血压社区管理是一项面大量广而长期的系统工程，我国高血压的社区管理工作还处于起步阶段，实践中尚有许多问题有待摸索和完善，广大社区医生肩负艰巨任务，任重道远。

［1］尤黎明，吴 瑛.内科护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2008.418－419

［2］周根洪，许艳明，王 俊，等.姜堰市社区高血压患者药物治疗依从性分析［J］.中国慢性病预防与控制，2009，17(5):542

［3］郭冀珍，赵连友.高血压防治策略［M］.北京:人民军医出版社，2009.1 －22