田 涛 王新丽 杨晓峰 孙 鹏 高建国

(山东省枣庄市立医院泌尿外科 山东枣庄 277100)

尿石症是泌尿外科的常见病，人群患病率约为1% ～5%，每年发病率为0.04% ～0.30%［1］。传统的开放式取石手术由于创伤大、并发症多而逐渐被现代微创技术取代。经皮肾镜手术(PCNL)是将肾镜经皮肤穿入肾盂肾盏内进行体内碎石和取石的一门现代外科技术，目前，PCNL已成为治疗复杂性上尿路结石的首选方法之一［2］。但经皮肾镜亦有一定的并发症发生率，如:出血、疼痛、发热、败血症、脏器损伤、冲洗液及尿液外渗、患肾短暂的肾功能减退等。我们选取了2009年6月～2011年6月对100例因肾结石接受经皮肾镜手术治疗的患者，尝试在围手术期使用α受体阻滞剂，观察研究对经皮肾镜手术术后并发症的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 进入研究的共100例。均经B超和腹部X线平片(KUB)或静脉肾盂造影(IVP)或CT确诊为肾结石，术前肾功能值正常，尿常规未见异常管型。排除复杂双侧泌尿系结石、严重发热(体温 ＞38℃)、肾功能衰竭、输尿管狭窄、输尿管占位、妊娠期和哺乳期患者。采用随机单盲对照临床实验设计方法。按就诊先后顺序，将纳入的对象编号(1～100)。由专人查阅随机数字表。将研究对象随机分为A组和B组，每组50例。A组为实验组，围手术期给予坦洛新治疗。男21例，女29例。年龄18～69岁，平均(33±2)岁。结石直径平均(25土2)mm。B组为对照组，给予空白对照制剂。男19例，女31例。年龄16～63岁，平均(32±3)岁。结石直径(23±3)mm。两组患者的平均年龄、性别比例、结石大小比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。所有患者均签署了知情同意书。

1.2 治疗方法 α受体阻滞剂采用盐酸坦洛新胶囊，安慰剂采用淀粉胶囊。治疗方案:A组50例，围手术期术前3天，术后7天给予盐酸坦洛新胶囊0.2mg，1次/日;B组50例，围手术期同期给予淀粉胶囊，1次/日。两组患者均接受经皮肾镜碎石，术后留置双“J”管。

1.3 观察指标 两组患者术前查血、尿常规及肝、肾功能，并常规行B超检查;术毕随即复查肾脏彩超;术后6、24、48小时及第5天复查血、尿常规及肝、肾功能。观察记录两组患者发热、肾区胀痛的情况。患者病情有变化，随时复查相关指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.5软件包进行数据处理，实验数据以±s表示，计量资料用t检验，计数资料组间差异的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床检验指标比较 两组患者检测血肾功能指标在术后6、24、48小时及第5天比较差异具有统计学意义(P ＜0.05)。

表1 两组患者血肌酐平均值比较(μmol/L，±s)

表1 两组患者血肌酐平均值比较(μmol/L，±s)

组别 总例数 术后6小时 术后24小时 术后48小时 术后第5天A组－ ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 50 118 ±5.5 122 ±5.10 119 ±5.30 109 ±3.5 B 组 50 123 ±4.5 133 ±5.30 130 ±5.35 115 ±4.5 t － 4.9975 10.573 10.2051 5.4872 P

两组患者尿常规中检出异常尿管型的情况。A组与B组尿常规红细胞检出率100%，无统计学差异。两组患者异常管型计数超过正常值，纳入检出病例。通过比较A、B组患者术后6、24、48小时及第5天相关指标均具有显著差异，差异具有统计学意义 (P＜0.05)。两组患者术后肾周积液，B超检查结果比较，见表2。经过t检验，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组患者肾周积液平均值比较(cm，±s)

表2 两组患者肾周积液平均值比较(cm，±s)

组别 总例数 术后积液平均值(cm)A组＜0.05 50 2.3 ±0.3 B 组 50 4.8 ±0.2 t－2.7456 P －

2.2 术后早期并发症比较 A、B组患者术后发热症状集中在术后24小时内，两组患者发病率比较经χ2检验，差异有统计学意义(χ2=9.99，P ＜0.05)。见表3。肾区胀痛症状:根据世界卫生组织疼痛等级评判，Ⅱ度以上记为有效。A、B组患者肾区胀痛发生率，经χ2检验，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表4。

表3 两组患者发热的比较(例)

表4 两组患者术后肾区胀痛的比较(例)

3 讨论

传统的开放式取石手术由于创伤大、并发症多而逐渐被现代微创技术取代。1976年，Femstmm和Jahansson［3］首先报道了PcNL治疗肾结石的经验，目前，PCNL已成为治疗复杂性上尿路结石的首选方法之一。但经皮肾镜亦有一定的并发症发生率，如:出血、疼痛、发热、败血症、脏器损伤、冲洗液及尿液外渗、患肾短暂的肾功能减退等。如何减少并发症一直是困扰临床医师的难题。随着肾血管造影技术的辅助及手术技术的进步，手术造成的出血较前明显下降，而其他与术中高肾盂压力相关性的并发症有待进一步解决。

高压灌流液会使肾盂内压力增高，引起肾盂静脉、肾盂淋巴管和肾盂间质的逆流，同时灌注液会通过手术创面开放的静脉直接吸收入血或者灌流液外渗到腹膜后间隙缓慢吸收入血。有体外研究表明［4］，35mmHg以上的压力会引起持续的肾盂静脉及淋巴管逆流，在存在感染或冲洗液温度较高时，15～18mmHg的压力即可造成逆流。而术后出现的寒战甚至高热多是由于结石合并感染或者是碎石后结石中释放的致热原及毒素，在肾孟灌注压力偏高的基础上进入血液，引起菌血症或毒血症。同时经皮肾镜手术存在着不同程度的液体外渗，肾盂压力增高时易致解剖最薄弱处肾盏穹隆部发生破裂，冲洗液经破裂处外渗至肾周或冲洗液进入肾间质，使肾内压升高并损伤肾小管细胞，冲洗液可通过管壁外渗，沿结缔组织小梁渗出至肾周。

有学者［5］提出，术中留置输尿管支架管引流，能部分缓解高灌注压力带来的损伤，但是笔者认为作用效果有限。输尿管位于腹膜后，为一肌肉黏膜所组成管状结构，上起自肾盂，下终止于膀胱三角。输尿管有较厚的平滑肌层，可作节律性的蠕动，使尿液不断地流入膀胱。如因梗阻、刺激等，可产生痉挛性收缩。在术中留置支架管对输尿管的刺激，一定程度导致强痉挛发生，导致管腔本身的排泄过程几乎完全中断。高压灌流相对细小的支架管，是绝对不对等的，更易造成盂内高压。应此，在本实验研究中，我们未留置支架管，手术结果也是令人满意的，与国内相关报道基本一致。

最新研究表明，输尿管存在α和β受体，主要是α受体，α受体可分为α1和α2受体，根据受体的选择性分布，α1又可进一步分为3个亚型，αlA位于近端尿道、前列腺和膀胱出口，αlB位于血管平滑肌，αlD分布于逼尿肌和远端输尿管，其中αlD受体对逼尿肌收缩和远端输尿管痉挛作用最强。α受体阻滞剂可以有效降低α受体的兴奋性，解除痉挛作用。α受体阻滞剂还可以通过阻滞分布于前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体松弛平滑肌达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用，从而显著改善患者的输尿管排泄作用，使上尿路的肾盂压力得到进一步的缓解［6］。本实验使用α受体阻滞剂后，患者术中术后胀痛减轻;肾周外渗液体明显减少;术后发热发生率明显减少;术后肾功能受损减轻，肾损害发生率降低。考虑与α受体阻滞剂缓解痉挛致减轻盂压相关。

在应用α受体阻滞剂治疗后，肾盂和膀胱在尿流动力学上成为一体，因此我们推测可能是a受体阻滞剂一方面使输尿管扩张，另一方面膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体松弛平滑肌，可以缓解输尿管出口动力性梗阻，使得肾盂压力降低。这一点，由实验中对照组与实验组，相关观察指标结果的差异可以进一步验证。

综上所述，在经皮肾镜围手术期使用α受体阻滞剂可以有效降低经皮肾镜手术术后并发症发生率，明显减轻患者痛苦，提高治疗质量，缩短患者住院时间，减少患者花费。具备不增加患者痛苦、疗效好、安全、副作用少等优点，是预防并发症的有效方法。

［1］吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出版社，2004.855 －856

［2］Al－ Ba＇adani TH，Al－ Kohlany KM，Al－ Adimi A.Tubeless pereutaneous nephrolithotomy:the new gold［J］.standard，2008，40(3):603

［3］Femstrom I，Johansson B.PercutaIleolls pyelolithotomy.A new extraction technique.Scand［J］.Urol Nephrol，1976，10:257

［4］Low RK.Nephroscopy sheath characteristicsand intrarenal pelvic pressure:human kidney model［J］.Jounal of Endourol，1999，13(3):205

［5］Bellman GC，Davidoff R，Candela J，et al.Tubeless percutaneous renal surgery［J］.J Urol，1997，157(5):1578

［6］褚庆明，杨晓峰.M－受体阻断剂联合α－受体阻滞剂治疗中下段输尿管结石疗效观察［J］.山东医药杂志，2011，51(13):89