郝志海 姚 美 陈长香 张新华 安利杰

(河北省唐山开滦赵各庄医院麻醉科 河北唐山 063000;

①河北联合大学附属医院手术室，②护理与康复学院;③开滦总医院护理部)

术后认知功能障碍(POCD)广义上说是手术后出现的思维、记忆功能的障碍［1］，可导致康复延迟、并发症增多。POCD具体发生机制至今尚未完全清楚。目前普遍认为POCD发生和发展是一个复杂的、多因素协同作用的结果［5，6］。Bedford［3］首次报道老年患者在全麻手术后出现认知功能障碍。Monk［2］等最新的研究发现青年至老年手术后患者出院时POCD的发生率为30% ～41%。Johnson［4］等人发现中年患者在术后1周内POCD的发生率为19.2%。本研究探讨中青年患者术后早期记忆功能障碍的发生情况与相关因素以及不同麻醉方式对记忆障碍的影响，为临床应用提供指导与依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2011年2～8月河北联合大学附属医院普通外科符合入选标准的择期手术患者233例进行术前术后评测，包括一般情况调查、Rivermead行为记忆评测、焦虑程度评测、术后疼痛程度等评测。年龄18～59岁。美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，术前RBMTⅡ评分≥22分(无记忆障碍者)。术前进行解释并征得患者同意，签署知情同意书。排除严重的视听觉障碍、意识障碍无法交流者;严重的心脑血管疾病、高血压、中枢神经系统、呼吸系统和精神疾患者;既往服用镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药，药物或酒精依赖者;甲亢手术者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情况。采用自行设计的流行病学调查表对患者的一般人口学资料、围手术期情况等进行调查统计，与患者进行面对面的访谈与测试，包括患者的年龄、性别、体质量、文化程度、职业、工作性质、术后睡眠情况等。记录患者的麻醉方法、麻醉手术时间、术中失血量、术中心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SPO2)、心电图(ECG)、血压(BP)、术后镇痛、手术方式、手术分级、术后生命体征等，由调查者根据患者真实情况如实填写。

1.2.2 记忆功能测试。采用英国RBMTⅡ中文版［7］，作为记忆障碍的神经心理测评工具。共13个项目内容，包括记姓名、被藏物品回忆、预约回忆、图片回忆、故事即刻回忆、故事延迟回忆、面部再认、路线即刻回忆、路线延迟回忆、信息即刻回忆、信息延迟回忆、定向、日期等。初评分还可换算成筛查分或标准分，总分22～24分为正常，17～21分为轻度记忆障碍，10～16分为中度记忆障碍，0～9分为重度记忆障碍。

1.2.3 焦虑状况评测(SAS)［8］。由华裔教授Zung于1971年编制，用来评定患者的主观感受。量表包括20个项目，患者根据自身症状出现的频度选择，每项分4级:其标准为:“1”表示没有或很少时间有;“2”表示有时有;“3”表示大部分时间有;“4”表示绝大部分或全部时间都有。将20个项目的各个得分相加，即得粗分;用粗分乘以1.25以后取整数部份，就得到标准分。SAS标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。

1.2.4 Wong－Banker面部表情量表法［9］。该方法用 6 种程度不同的面部表情，从微笑、悲伤至痛苦哭泣的图画来表达疼痛程度，容易掌握。适用于急性疼痛、老年、小儿、表达能力丧失者。6种表达疼痛程度的表情依次为:0分为不痛、1分为微痛、2分为有些痛、3分为很痛、4分为剧烈疼痛、5分为疼痛难忍。疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的表情即为其疼痛的评分。

1.3 统计学处理 所有数据采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，以记忆障碍为因变量，相关因素为自变量进行线性回归分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 对233例资料进行统计分析。其中男80例，女153例，年龄18～59岁，平均(42.64 ±14.35)岁，甲状腺腺瘤35例，甲状腺癌6例，乳腺纤维腺瘤40例，背部及四肢脂肪瘤9例，大隐静脉曲张12例，腹股沟疝16例，阑尾炎19例，肠梗阻9例，胆囊炎胆囊结石32例，直肠癌7例，结肠癌11例，胃癌9例，胰头癌1例。子宫肌瘤15例，附件囊肿12例。其中LA患者41例、TIVA患者53例、SA患者45例、EA38例、IICA患者56例。

2.2 麻醉后患者记忆功能评测情况 术后第1天记忆功能评测情况:经RBMT－Ⅱ评分显示，233例被测患者中无记忆障碍者130(55.8%)例，轻度记忆障碍者62(26.6%)例，中度记忆障碍者39(16.7%)例，重度记忆障碍者2(0.9%)例，存在记忆障碍者 103(44.2%)例。

表1 麻醉后记忆障碍的相关危险因素分析

2.3 麻醉后患者记忆障碍危险因素的分析 对术后第1天记忆障碍的数据进行回归分析，结果显示术后疼痛、术后焦虑、术后睡眠紊乱、术中失血量、麻醉时间、麻醉方式、年龄是术后记忆障碍发生的相关危险因素，有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。见表1。

3 讨论

本研究术后第1天的发生率高于叶辉峰等的报道，与本实验选取的不同麻醉方法(LA、TIVA、SA、EA、IICA)及测试工具敏感度高有关。对术后第1天进行记忆障碍的危险因素分析，结果表明患者术后记忆功能与多种因素有关，术后疼痛、术后焦虑、术后睡眠紊乱、术中失血量、麻醉时间、麻醉方式、年龄是发生术后记忆障碍的危险因素。其中年龄、麻醉方式、麻醉时间已多次被认定为POCD的风险因素。术后疼痛尤其是在术后48小时期间，是所有患者术后最常见的主诉症状，是与实际或潜在组织损伤有关的不愉快的感觉及情感上的体验［10］。有研究报道［11］，术后疼痛是早期术后认知功能障碍发生的危险因素。李丽萍［12］在研究中也证实术后认知功能的改变与术后疼痛有一定的关系。Heyerf［13］等研究显示，术后第1天的神经心理学测试成绩的降低与术后剧烈疼痛相关。

焦虑是患者术后常见的情绪障碍，是围手术期的一种负性情绪反应。本研究结果显示术后的焦虑状态是患者的术后记忆障碍发生的相关危险因素。研究发现，积极情绪促进认知活动，而消极情绪破环、瓦解、阻断认知活动［14］。Closes J调查发现［15，16］，术后睡眠紊乱的发生率和手术的过程相关，手术时间越长，手术后睡眠紊乱的发生率也越高，术后睡眠紊乱的程度也越严重。主要表现为昼夜颠倒、入睡困难、醒后头痛等［17］。多项通过睡眠剥夺的动物实验表明［18，19］:在睡眠过程中记忆会在海马和新皮质之间转化，与记忆有关的某些生化物质受睡眠的影响，从而影响记忆功能的正常发挥。本研究结果显示睡眠紊乱是术后记忆障碍的另一个危险因素与上述报道相一致。手术作为一个系统性的反应，手术中的失血和组织损伤，可引起神经炎性反应，能直接影响患者的预后。Cohendy等［20］认为，围术期血容量、输血量、术后疼痛与POCD密切相关。在本研究中术中失血量是记忆障碍发生的又一个危险因素。术中失血可能导致脑组织的供血减少，进而影响了与记忆相关的突触联系通路，使记忆功能受到影响。

本研究显示麻醉方式与术后早期的记忆功能障碍有关。Muller等［21］认为:手术类型、麻醉时间是POCD的危险因素，长时间手术和全身麻醉术后可能存在着认知功能紊乱，随手术类型和全身麻醉持续时间的不同，术后认知功能损害的程度不等，严重者可高达60%［22］。已有文献报道麻醉时间延长是POCD的影响因素之一［23］，这与本研究结果一致。可能是因为随着麻醉时间延长，术中失血增多，另外所用的各种吸入麻醉药、静脉麻醉药量都会相应增加有关。年龄是POCD的绝对影响因素已得到国内外专家学者的公认。老年人POCD已得到多项研究证实，Monk等最近的研究报道中年人 POCD也有一定的发生率［2］。本研究结果显示年龄是术后第1天患者发生记忆障碍的相关因素。

［1］Tsai TL，BA，Sand LP，et al.An Update on Postoperative Cognitive Dysfunction［J］.Adv Anesth，2010，28(1):269

［2］Monk TG，MD，MS，et al.Predictors of Cognitive Dysfunction after Major Noncardiac Surgery［J］.Anesthesiology，2008，108:18

［3］Bedford PD.Adverse cerebral effects of anaesthesia on old people［J］.Lancet，1955，2:259

［4］Johnson T，Monk T，Rasmussen LS，et al.Postoperative cognitive dys

function in middle － aged patients［J］.Anesthesiology，2002，96:1351［5］陈明华.麻醉方式和S100β蛋白与老年患者腹部手术后认知功能障碍的关系［J］.现代医药卫生，2009，25(6):867

［6］洪 涛，闻大翔，杭燕南.血清S100β变化与老年患者腹部手术后认知功能障碍的关系［J］.临床麻醉学杂志，2006，22:571

［7］尤春景，韩韶华，许 涛.Rivermead行为记忆测验的信度和效度［J］.中国康复，2003，18(6):344

［8］戴晓阳.常用心理评估量表手册［M］.北京:人民军医出版社，2010.153 －156

［9］王曙红.临床护理评价量表及应用［M］.长沙:湖南科学技术出版社，2011.151

［10］徐启明.临床麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社，2005.1－175

［11］杨天德.重视手术麻醉后神经精神障碍［J］.重庆医学杂志，2007，(36)16:1575

［12］李丽萍.术后疼痛与老年患者术后早期认知功能的关系［D］.重庆:第三军医大学，2009

［13］Heyer EJ，Sharma R，Winfree C J，et al.Severe pain confounds neuropsychological test performance［J］.J Clin ExP Neuropsychol，2000，22(5):633

［14］杜建政，高妍春.情绪对错误记忆的影响［J］.心理科学，2008，31(3):571

［15］Broughton R，Baron R.Sleep Patterns in the intensive care unit and on the ward after acute myocardial infraction［J］.Electroencephlography and clinical Neurophysiology，1978，45:348

［16］Close SJ.Patients night－ time pain，analgesic Provision and sleep after surgery［J］.International Journal of nursing studies，1992，29:381

［17］秦 岩，李学旺，黄席珍.维持血透患者合并睡眠紊乱疾患情况调查［J］.中华中医学杂志，1998，22(6):267

［18］刘 彤，徐淑梅.睡眠剥夺对大鼠学习能力和海马乙酰胆碱含量的影响［J］.临床和实验医学杂志，2007，6(3):12

［19］陈 俊，李积胜，王华仁，等.睡眠剥夺大鼠大脑皮层和海马nNOS表达的改变在其学习记忆损伤中的作用［J］.神经科学通报，2005，21(4):283

［20］Cohendy R，Brougere A，Cuvillon P.Anesthesia in the older patient［J］.Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2005，8:17

［21］Muller SV，Krause N，Schmidt M，et al.Cognitive dysfunction after abdominal surgery in elderly patients［J］.Z Gerontol Geriatr，2004，37:475

［22］ParikhSS，Chung F.Postoperative delirium in the elderly［J］.Anesth Analg，1995，80:1223

［23］蔡一榕，薛张刚，朱 彪.患者术后认知功能障碍的危险因素分析［J］.临床麻醉学杂志，2006，22(8):608