李荣议 陈宣煌 蔡涵华

(莆田学院附属医院骨科 福建莆田 351100)

骨质疏松性胸腰椎压缩骨折多见于老年人，常致患者腰背疼痛、活动受限，并可呈进行性加重，出现畸形，严重影响患者的生活质量［1］。保守治疗需要长时间卧床，效果差、时间长、并发症多，而且易导致骨质进一步脱钙疏松，形成恶性循环［2］。在影像设备辅助下经皮向病椎注入填充物是有效的方法［3］。我院骨科采用经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折，疗效满意。现回顾性分析2008年10月～2009年12月获得1年以上随访的患者，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者56例，男34例，女22例，年龄55～76(63.7±5.2)岁。骨折椎体75个，单椎体压缩骨折37例，2个椎体压缩骨折19例;其中，T9～12椎体骨折23例，L1～5椎体骨折33例，新鲜骨折39例，陈旧性骨折17例。术前均有伤椎部位疼痛，无明显脊髓和神经根受压的症状及体征，所有患者术前常规行胸腰椎正侧位X线片、MRI及CT检查。在X线片上明确椎体压缩的程度，MRI明确骨折新鲜程度。CT检查见伤椎后壁均完整。手术采用KMC经皮椎体后凸成形骨水泥包，术前均行碘海醇显影剂皮试。

1.2 治疗方法 取俯卧位，腹部悬空，床边C形臂X线透视下确定病椎，并标记椎弓根的体表投影。根据患者全身状况选择全身麻醉或1%利多卡因局部麻醉。常规消毒、铺无菌巾，采用经皮穿刺经单侧或双侧椎弓根入路。C形臂透视下于椎弓根投影外侧正确插入穿刺针，确认穿刺针位于椎弓根影内，更换工作套管。用骨钻沿工作套管插入椎体直至椎体前1/3处形成一个骨性隧道，建立工作通道。然后去除骨钻、用导针探查工作通道。去除导针后，沿工作通道置入球囊。间断X线透视监控下缓慢注入显影剂扩张球囊。当椎体高度恢复满意后停止加压，调制聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥至粘稠状态，注入骨水泥推注管中备用，抽出显影剂并退出球囊。X线间断透视监控下利用推杆将骨水泥推入伤椎。边注入边后退到椎体的后缘，直至侧位X线透视显示骨水泥沿骨小梁间隙毛刺状浸润至椎体边缘，一个腰椎椎体平均注入量4～8mL，一个胸椎椎体平均注入量2～4mL。骨水泥完全硬化后，拔出穿刺针。术后平卧6h，监测生命体征，术后第1天戴支具保护下床活动行走。不用抗生素，术后给予钙剂及密钙息等抗骨质疏松药物治疗，循序渐进指导腰背肌功能锻炼。

1.3 疗效评价标准 采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)［4］对所有患者术前及术后3天疼痛状况进行量化处理，评出分值。术前及术后3天摄腰椎正侧位片，并测量出手术前后伤椎前缘高度、Cobb角度数［5］。比较手术前后的VAS评分、伤椎前缘高度及Cobb角变化。

1.4 统计学处理 采用t检验。

2 结果

56例患者均手术成功并获得随访，术后腰痛均明显缓解或消失，止痛效果立竿见影。患者的VAS评分、伤椎前缘高度及Cobb角均有不同程度恢复，且较术前差异有统计学意义(P＜0.01)(见表1)。无感染、肺栓塞和脊髓、神经受压等并发症发生。典型病例见图1～6。

表1 术前后患者VAS评分、伤椎前缘高度及Cobb角变化比较(±s)

表1 术前后患者VAS评分、伤椎前缘高度及Cobb角变化比较(±s)

观察时间 VAS评分(分) 伤椎前缘高度(mm) Cobb角(°)术前8.24 ±0.57 15.57 ±3.43 18.46 ±3.02术后 －6.23±0.74 4.73±2.15 －11.28±2.81 t 63.00 16.46 30.04 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

图1 术前正位片 图2术前侧位片

图3 术中扩张球囊 图4术后穿刺针眼

图5 术后正位片 图6术后侧位片

3 讨论

骨质疏松性胸腰椎压缩骨折常发生于老年人，采取保守治疗因患者需长期卧床，可引起肺部感染、肺栓塞、胃肠功能障碍、下肢静脉血栓等并发症，严重者甚至可危及患者的生命［6］，通过前路或后路的切开复位加植骨内固定开放手术治疗常因患者严重的椎体骨质疏松、骨强度下降，致使内固定易松动;以及较差的全身情况难以耐受手术而受到限制。

经皮椎体后凸成形术(PKP)在骨质疏松性脊柱骨折的治疗上开辟了新的途径，充分体现了治疗疾病的同时尽可能将对机体的损伤降到最小的微创理念，其治疗老年性骨质疏松性椎体压缩性骨折具有创伤小、止痛效果可靠等优点，在止痛、骨折复位、纠正畸形、降低手术并发症和改善患者功能等方面都有令人满意的效果［6，7］。该技术应用微创工具通过椎弓根到达骨折部位，通过球囊扩张使骨折塌陷椎体复位，恢复脊柱序列;通过骨扩张器械预先撑开空间，压缩空间周围骨松质，在空间周围形成由压缩骨松质构成的屏障，可使原有的骨折裂隙和小静脉受压变小或封闭，防止骨水泥渗漏［8］，完整的前纵韧带、后纵韧带等也可阻挡骨水泥向外渗漏，从而增加了手术的安全性;通过注入骨水泥到球囊扩张后在椎体松质骨中形成的空腔内，使椎体骨折得到稳定、恢复椎体力学强度、防止椎体进一步压缩，增加了脊柱稳定性，骨水泥聚合放热产生的高热或其本身的化学毒性可使椎体的感觉神经末梢破坏，从而缓解疼痛［9，10］。

临床应用PKP体会:①明确诊断，做好术前准备。检查磁共振一定要加以扫描抑脂象，分析骨折的类型及相关特点，确定致痛责任椎体，排除其他致痛原因，才能确保疗效。②掌握好适应证和禁忌证。PKP适合疼痛症状持续不能缓解、年老体弱、长期卧床可能引发并发症者和不能耐受较大手术的患者。禁忌证:骨髓炎或全身性感染的存在;出凝血能障碍;椎体压缩程度超过75%;病变椎体周壁特别是后壁骨质破坏或不完整者;椎弓根骨折;合并脊髓神经损伤等。③单侧或双侧椎弓根穿刺及进针点的选择应个体化，胸椎骨折可以避开主动脉侧进行单侧穿刺，脊柱畸形、解剖变异者也可考虑单侧穿刺。④在灌注骨水泥时应事先告知麻醉医生，防止血压下降、心跳骤停。注入骨水泥过程中一定要在床边C形臂X线荧屏透视下严密进行，一旦发生骨水泥浸润至椎体后缘或向椎体外渗漏，即停止操作。待骨水泥硬化，拔出穿刺针时轻柔摇摆针尾，以折断针尖处骨水泥条，避免骨水泥滞留在椎弓根中。⑤手术无必要过分强求椎体高度以及后凸畸形的恢复，不必追求注入多量的骨水泥，达到缓解疼痛以及稳定骨折即可，提高手术安全性。⑥注入骨水泥成功后，叩击腰背部，有些患者仍有较剧烈的胀痛，可以考虑局部应用利多卡因和曲安奈德进行封闭注射，能有效帮助疼痛缓解。

老年人骨质疏松性椎体压缩性骨折局部的叩击痛及压痛明显，多无神经刺激症状。可以认为，PKP治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折尤为合适，可迅速缓解疼痛，改善功能，有效恢复压缩椎体的高度，降低并发症发生率，只要严格按规程操作，是一种安全、有效、简便的治疗方法。

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