祖 国,郭 京,程 辉,梁书增,张雪梅,周谦让

(1.安徽省淮北市人民医院 外一科，安徽 淮北 235000 2.大连医科大学 手术学实验中心，辽宁 大连 116044)

1 临床资料

患者，女，76岁，以“发现右侧乳房无痛性肿块20余年”为主诉于2011年6月28日入安徽省淮北市人民医院。入院后查体：T:36.7℃，P:72次/min，R:18次/min，BP:110/70 mmHg，心肺腹部查体未见异常，双侧乳房形态基本对称，明显下垂，右乳外上象限10点钟方向距乳头3.0 cm处可触及一质硬肿块，约3.0 cm×3.0 cm×2.5 cm大小，肿块部分突出于皮肤表面之外，大小约2.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，且局部皮肤红肿，中央区凹陷，挤压溢出血性液体，边界欠清，表面不光滑，活动度差，固定，不易推动，伴有压痛。左乳未及明显肿块，右侧腋窝内侧壁可及多枚肿大淋巴结，质硬，表面粗糙，活动度差，左腋窝及锁骨上下区未及明显肿大淋巴结。双上肢无水肿，肩关节活动无异常。既往体健，无吸烟、饮酒等不良嗜好，初潮12岁，每次持续约4～5 d，周期28～30 d，量中等，50岁绝经。20岁结婚，妊娠3次，生产3次，无流产、早产、手术产、死产等。胸片、腹部彩超等检查未见明显异常，于2011年6月30日局麻下行右乳肿块切除术，术中切除右乳外上象限肿块大小6.0 cm×6.0 cm×5.0 cm，术中病理示：右乳浸润性导管癌，遂于全麻下行右乳癌改良根治术，术后病理示：右乳浸润性导管癌(图1)伴神经内分泌癌(图2)，肿块直径3.5 cm,侵出皮肤表面，原手术切口旁未见癌残留，乳头及基底切缘阴性。同侧腋窝检及淋巴结11枚，见5枚癌转移。免疫组化:E-cad(-), CgA(+), Syn(+), CerbB-2(-), ER(+), PR(+)。术后患者恢复佳，第14天拆线，切口甲级愈合。出院后患者拒绝行放化疗及内分泌治疗。

图1乳腺肿块病理示右乳浸润性导管癌
Fig 1 Breast mass pathology shows right invasive ductal carcinom

图2乳头病理示神经内分泌癌
Fig 2 Breast nipple pathology shows neuroendocrine carcinoma

2 讨 论

乳腺神经内分泌癌是一种罕见的乳腺癌，约占乳腺癌的2%～5%，在所有神经内分泌癌中的比例少于1%[1]，50%以上的肿瘤细胞常表达神经内分泌标记物。乳腺神经内分泌癌可能原发神经细胞[2],也可来自乳腺导管上皮细胞不典型增生后所致,为粘液腺癌分化而成[3]。2003年，世界卫生组织(WHO)乳腺及女性生殖器官肿瘤组织分类将乳腺神经内分泌癌正式命名， 并其分为实体型神经内分泌癌、小细胞/雀麦细胞癌及大细胞神经内分泌癌3个亚类[4]。

乳腺神经内分泌癌发病年龄在60～70岁，多见于中年女性也可见于男性。临床表现常为乳腺无痛性的结节,结节边界清、质硬、固定,可润皮肤或形成溃疡,结节常为单个[5]。亦可同时出现全身消耗性表现及其它脏器转移的表现,如腋窝淋巴结肿大等。乳腺X线和超声检查示边界清楚的肿块。因临床无特异性表现，术前很难作出明确诊断。术前常需行胸片及腹部超声检查，以排除肺和腹部异常。确诊本病依靠病理诊断，镜下可见成簇或巢状圆形、锥形或卵圆形小细胞,边界不清,细胞浆丰富,胞浆嗜红性,核圆形,染色体呈颗粒状,可见小核仁,常规染色很似神经母细胞、嗜铬细胞,可向周围组织浸润生长,如果镜下发现病灶包含原位癌成分，则可确定乳腺为原发部位[6]。

免疫组织化学神经内分泌标志物检测在乳腺神经内分泌癌的诊断和鉴别诊断中具有非常重要意义。确定乳腺神经内分泌癌必须有50%的肿瘤细胞表达神经内分泌标志物，目前公认的诊断性标志物为CgA、Syn和NSE[7]。特殊染色可见细胞质内嗜银染色阳性的神经内分泌颗粒，术前可经细针穿刺细胞学检查而确诊。本例患者表现为乳腺单发结节伴有同侧腋窝淋巴结转移，CgA、Syn表达阳性，ER和PR阳性，HER-2表达阴性。

乳腺神经内分泌癌的主要治疗方法是手术切除，手术方式的选择与一般乳腺癌的原则类似，改良根治术或保乳术均有报道。因其不同于乳腺浸润性导管癌，所以术后辅助治疗也应有所不同，应按神经内分泌癌化疗。2010年NCCN推荐的化疗方案有多柔比星+环磷酰胺。在ER和PR阳性的患者中行内分泌治疗是必要的手段，HER-2阳性可行分子靶向治疗，淋巴结阳性可行放疗。本例患者采用乳腺癌改良根治术，术后患者拒绝而未行放化疗及内分泌治疗。有报道小细胞神经内分泌癌的预后较差[8],但最近的研究显示乳腺神经内分泌癌预后与其他乳腺癌并无差异，其组织学分级是影响预后的最重要参数之一，此外,肿瘤的多方向分化、分泌黏蛋白、表达雌激素受体均提示预后较好。

致谢：感谢安徽省淮北市人民医院病理科陆军主任提供清晰的病理图片。

[1] Tavassoli F,Devile P.WHO classification of tumours,pathology and genetics of the breast and female organs[M].Lyon：IARC Press,2003.32-34．

[2] 董郡主编.病理学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1996.487.

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[4] Ellis I,Schnitt S,Sastre-Garau X,et al.Invasive breast carcinoma.WHO classification of tumours．Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organ[M].Lyon:IARC Press,2003.13-59.

[5] Chua RS,Torno RB,Vuletin JC.Fine needle aspiration cytology of small cell neuroendocrine carcinoma of the breast:a case report[J].Acta Cytol,1997,41(4):1341.

[6] Jochems L,Tjalma W.Primary small cell neuroendocrine tumour of the breast[J].Eur J Obstet Gnecol Reprod Biol,2004,115(2):231-233.

[7] Zekioglu O,Erhan Y,Ciris M,et al.Neuroendocrine differentiated carcinomas of the breast:a distinct entity[J].Breast,2003,12(4):251-257.

[8] Adegbola T,Connolly CE,Mortimer G.Small cell neuroendocrine carcinoma of the breast:a report of three cases and review of the literature[J].J Clin Pathol,2005,58 (7):775-778.