孙卫兵，杨 帆，齐清会

(1.大连医科大学 附属第二医院 泌尿外科， 辽宁 大连 116027；2.大连医科大学 附属第一医院 普外科， 辽宁 大连 116011)

膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)是一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动(detrusor instability，or detrusor overactivity，DO)。

OAB的发病机制尚不十分清楚，引发逼尿肌不稳定收缩可能是OAB的主要病理生理改变。但临床上应用作用于逼尿肌的抗胆碱药物治疗OAB未能取得满意的疗效[1]，因此许多学者开始探讨OAB的传入神经机制并寻找新的治疗靶点。有研究表明传入性C纤维活动过度是逼尿肌反射亢进的关键病理机制[2-3]。

电针治疗OAB远期疗效显著，副作用小，优于目前OAB的一线治疗方法[4-5]。动物实验显示：电针次髎穴能减少OAB大鼠的排尿频率，增加最大膀胱容量，抑制逼尿肌自发收缩[6]。但是否通过影响膀胱传入神经，特别是传入性C纤维活动而产生效应目前尚未明确。

本实验采用腹腔内注射环磷酰胺诱导膀胱过度活动大鼠模型，部分经辣椒辣素脱敏，通过研究电针次髎穴前后大鼠尿动力学相关参数的变化，探讨电针治疗OAB的传入神经机制。

1 材料和方法

1.1 动物及分组

健康、雌性、无孕史SD大鼠24只，体重180～220 g，由大连医科大学动物实验中心提供，许可证号：SCXK(辽)2008-0002。随机分成3组：OAB组、辣椒辣素组和对照组，每组8只。

1.2 主要试剂和仪器设备

氨基甲酸乙酯(天津市光复精细化工研究所)，环磷酰胺(江苏恒瑞医药股份有限公司)，多道生理信号采集处理系统(成都仪器厂，RM6240CD型)；生物血压传感器(成都泰盟科技有限公司，PT-100型)；微量注射泵(德国贝朗公司，Perfusor compact S)；多用电子穴位治疗仪(北京市海淀东华电子仪器厂，WQ-IOPI型)。

1.3 膀胱过度活动模型的建立

参照Juszczak K等[8]报道的方法建立OAB动物模型，腹腔内一次性注射环磷酰胺(CYP)诱导，环磷酰胺的剂量选择为150 mg/kg。注射后，将小鼠放入笼内，可自由饮食和饮水，4 h后成模。

1.4 分组处理

OAB组：环磷酰胺诱导膀胱过度活动模型后行电针治疗，成模后及电针后测量排尿间期，基础膀胱压，膀胱最大充盈压和最大排尿压。

辣椒辣素组：环磷酰胺诱导膀胱过度活动模型经辣椒辣素脱敏化后电针治疗。膀胱排空后自硬膜外导管注入0.3 mL 100 mmol/L辣椒辣素，压迫尿道开口以防液体溢出直至30 min后排空膀胱，尿动力学测量同模型组。

对照组：对照组腹腔注射相同剂量的生理盐水。电针治疗, 尿动力学测量同模型组，两次尿动力学测量时间间隔30 min。

1.5 针刺方法

以比较解剖和骨度分寸法为依据进行穴位定位。大鼠次髎穴的定位：脊髓骶椎2、3节段旁开约0.5 cm处，不锈钢毫针以直插所选部位，进针约30～40 mm，接电针仪,刺激频率为20 Hz，连续波，针刺时间30 min。

1.6 尿动力学检查方法

尿道插入硬膜外导管与T型管相连并接压力传感器与灌注泵，以0.2 mL/min膀胱灌注生理盐水，至大鼠开始排尿时停止注水，连续测定3个排尿周期。

1.7 统计学方法

2 结 果

2.1 排尿间期变化

电针前，与对照组相比，OAB组大鼠排尿间期明显缩短(P<0.01);与OAB组相比，辣椒辣素组大鼠排尿间期明显延长(P<0.05)。电针后,OAB组大鼠排尿间期比电针前明显延长(P<0.01)，而辣椒辣素组与对照组无明显变化。

2.2 基础膀胱压变化

电针前，OAB组大鼠基础膀胱压与对照组相比明显增加(P<0.01)，电针后，OAB组大鼠基础膀胱压降低，与电针前相比,P<0.05；对照组电针后基础膀胱压较电针前明显升高(P<0.01)；辣椒辣素组膀胱灌注后基础膀胱压明显下降(P<0.05)，电针前后比较无明显变化。

2.3 最大膀胱充盈压和最大排尿压变化

3组电针前最大膀胱充盈压与最大排尿压比较无明显差异(P>0.05)，电针前后上述参数比较也无明显差异(P>0.05)，见表1。图1～3为3组典型的电针前后膀胱压力图。

表1 治疗前后各组排尿间期及膀胱压力Tab 1 Inter-contraction interval and cystometry in different groups before and after treatment

1)与对照组比较,P<0.01；2)与OAB组比较,P<0.05；3)与电针前比较,P<0.05；4)与电针前比较,P<0.01

图1 OAB组电针前后膀胱压力变化Fig 1 The changes of cystometry before and after electroacupuncture (EA) in OAB group

图2 辣椒辣素组电针前后膀胱压力变化Fig 2 The changes of cystometry before and after electroacupuncture (EA) in capsaicin group

图3 对照组电针前后膀胱压力变化

3 讨 论

OAB治疗目前主要是通过对传出神经的作用实现的。逼尿肌分布着M受体，膀胱传出神经兴奋分泌乙酰胆碱作用于M受体使逼尿肌收缩。临床上广泛使用的抗胆碱药都是节后神经纤维毒覃碱受体拮抗剂。药物治疗的有效率仅为40%，服药6个月后78%的病人因副作用放弃治疗。抗胆碱药物治疗的局限性说明传出神经阻断并不是解决OAB症状唯一的途径[1]。

近年来传出神经纤维在OAB中的作用越来越受到重视。膀胱和尿道壁内组织传入神经纤维 (感觉纤维)存在着两种感觉神经末梢，一种感觉神经传入纤维称A-δ纤维，其主要存在于逼尿肌及尿道平滑肌细胞间的胶原纤维组织内，A-δ纤维传入的信号主要来自机械感受器(膀胱胀满或膀胱壁张力)，对排尿功能作用较大。另一种是染色较弱的无髓鞘C纤维，其数量占膀胱传入纤维的60%～70%，含大量P物质，主要位于膀胱和尿道黏膜及黏膜下层组织内。此类感受器传导疼痛、温度觉和触觉，对化学性刺激很敏感，而对机械性刺激(膀胱牵拉作用)不敏感。C纤维主要感受伤害信号和初级痛觉。儿童时膀胱C纤维丰富，随年龄增长逐渐退化。当发生急慢性感染或长期刺激性病变时，膀胱C纤维数量将明显增多[9]。

关于C纤维传入神经对膀胱过度活动的作用,de Groat[10]的研究已较明确,他在实验中发现,猫的脊髓离断后最初膀胱反射消失(不能排尿)。几周后C纤维短路传导重新建立,膀胱自动排空。人类有同样的机制,各种原因引起的膀胱过度活动都是C纤维短路传导重新建立所致。在神经源或炎性膀胱的排尿控制中,既然是无髓鞘C纤维传入刺激起到重要作用,以羟丁宁(oxybutynin) 和托特罗定(tolterodine) 阻断传出神经就不能都缓解症状。

环磷酰胺(CYP)诱导的膀胱上皮炎症可能引起膀胱的异常感觉，通过C纤维引起膀胱的疼痛和刺激使排尿频率增加，排尿膀胱容量减少，最大排尿压力减少以及膀胱基础压增加[11]。本研究结果显示：电针前，与对照组相比，OAB组大鼠排尿间期明显缩短，辣椒辣素组灌注后排尿间期延长；OAB组大鼠基础膀胱压与对照组相比明显增加，辣椒辣素灌注后膀胱基础压下降。电针后，OAB组大鼠排尿间期延长，而辣椒辣素组与对照组无明显变化；电针后，OAB组大鼠基础膀胱压降低，对照组电针后基础膀胱压升高，辣椒辣素组电针前后膀胱基础压无明显变化。结果提示CYP诱导OAB大鼠排尿间期缩短，基础膀胱压升高，OAB大鼠膀胱灌注辣椒辣素后排尿间期延长，基础膀胱压降低。电针次髎穴可延长OAB大鼠排尿间期，升高或降低基础膀胱压，辣椒辣素能阻断电针效应。

本实验结果显示，与OAB模型不同，对照组大鼠电针刺激可诱发平均膀胱压力高于膀胱基础压，可能与完好的传入神经将感觉信号传入中枢系统，增强传出神经从脊髓向膀胱传到的兴奋性有关。电针可能通过神经反射双向调节交感和/或副交感神经对膀胱逼尿肌和尿道括约肌的影响,从而调整膀胱功能[12]。这种疗法与骶丛神经电刺激疗法可能有相同或相似的作用机理。而在辣椒辣素脱敏的大鼠中，电针没有引起膀胱基础压力的变化，进一步证实了电针的效应与辣椒辣素影响传入神经活动有关。

辣椒辣素是辣椒中最具刺激性的成分,主要特征是在某些初级感觉神经元上的特异性作用。而高浓度(0.1～1.0 mmol/L)辣椒辣素能作用于周围感觉神经末端,主要是感受伤害的无髓鞘C纤维,可以通过耗尽神经肽引起膀胱感觉传入神经脱敏[13],初级传入神经纤维丧失活性, 膀胱活动受到抑制，继而增加膀胱容量、改善梗阻和非梗阻性不稳定膀胱的症状。因此骶部神经刺激能降低环磷酰胺诱导的逼尿肌过度活动可能作用在伤害性感受的C纤维。

关于针刺的作用机制研究，Sato A等[14]研究证实针刺可引起节律性排尿性收缩，传出神经节律性爆发性放电。会阴区麻醉的乌拉坦大鼠，腹下神经的活动无任何变化，提示针刺会阴部区域抑制节律性排尿收缩是一种反射反应以节段性分布为特征，与盆神经反射有关。Yu[15]报道电针次髎穴可以降低骶髓排尿中枢c-fos的表达, c-fos基因表达增多是传入性C纤维活动过度的检测指标，提示电针次髎穴能抑制C纤维活动。本文研究结果提示，电针次髎穴能抑制CYP诱导大鼠膀胱过度活动，可能与抑制辣椒辣素敏感的C纤维活性有关。

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