罗鹏 ，方忠 ，熊伟 ，李光辉

（1．湖北省新华医院；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院，武汉 430015）

三种腰椎结核手术方式的比较研究

罗鹏1，方忠2，熊伟2，李光辉2

（1．湖北省新华医院；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院，武汉 430015）

目的 比较不同手术方式治疗腰椎结核的疗效。方法 回顾分析2003-02-2010-08收治的88例腰椎结核患者，其中23例行一期前路病灶清除植骨融合内固定术，简称前路手术组（A组）；25例行一期前路病灶清除植骨融合后路内固定术，简称前后路联合手术组（B组）；40例行一期后路病灶清除植骨融合内固定术，简称后路手术组（C组）。随访8～24个月，平均15个月。通过记录和观察三组患者的手术时间、术中出血量、住院天数及手术前后的Frankel分级、Cobb's角、ESR值变化情况，进行相互比较分析。结果 所有病例切口均I期愈合，无严重并发症发生。在平均手术时间、平均术中出血、平均住院天数上，A/C、B/C组比较有显著性差异（P＜0.01），A/B组比较无明显差异（P＞0.05）。三组术前术后的Frankel分级、Cobb's角及ESR值变化程度比较无明显差异（P＞0.05）。结论 在严格把握手术适应证的基础上，一期后路病灶清除植骨融合内固定术治疗腰椎结核与前路及前后路联合术式均可获得较好的治疗效果，但后路术式手术时间短、出血少、住院时间短，是一种安全可行、更方便的手术方式。

腰椎；结核；手术方式；比较

脊柱结核是骨关节结核中最常见的类型，约占50%[1]，其中又以腰椎发病率最高。因该病发病隐匿，病程长，就诊时往往椎体骨质破坏较严重，约50%的患者会出现程度不同的神经功能障碍，10%会发展为截瘫。近年来随着脊柱外科技术的发展，在药物化疗的基础上积极的手术治疗已得到大多数骨科医生的认同[2，3]。但选择哪种手术方式和内固定方式，才能更好矫正后凸畸形、恢复椎体高度、减少术后结核复发等问题，仍存在很多争议[4]。本文对2003-02-2010-08行三种不同的腰椎结核手术方式治疗的88例腰椎结核患者资料进行了比较分析，以探讨这三种手术方式的临床效果及适应证。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

腰椎结核患者88例，男42例，女46例，年龄17～69岁，平均36岁。所有病例术后病理确诊均为结核，其中前路手术组（A组）23例，前后路联合手术组（B组）25例，后路手术组（C组）40例。三组受累椎体数为1～3节不等，共192节，腰1-腰5分别累及36、39、38、40、39 个椎体：其中 A 组累及腰1-腰5分别为 12、13、13、14、12 个椎体；B 组累及腰1-腰5分别为 11、12、13、13、14 个椎体；C 组累及腰1-腰5分别为 13、14、12、13、13 个椎体。跳跃性结核 4 例，B组2例，C组2例。病程3个月～4年，平均15个月，61例有结核中毒症状：午后潮热、盗汗、乏力等。68例表现为持续的腰部疼痛，59例伴下肢放射痛，62例伴有双下肢肌力、感觉减退，53例有后凸畸形。术前脊髓神经功能按Frankel分级，A组：A级2例，B级1例，C级5例，D级10例，E级5例；B组：A级1例，B级2例，C级5例，D级11例，E级6例；C组：A级1例，B级3例，C级8例，D级18例，E级10例。术前 Cobb角 A 组为：（35.7±11.8）°；B 组为：（34.2±12.5）°；C 组为：（34.8±10.2）°。术前 ESR 值 A 组为：（48.9±4.2）mm/h；B 组为：（47.8±4.6）mm/h；C 组为：（50.1±4.3）mm/h。三组相互之间术前的腰椎结核分布情况、Cobb角、ESR均在统计学上无显著性差异（P＞0.05）。X线片、CT及MRI检查，示病变椎体破坏或塌陷，椎间隙变窄或消失，其中62例可见椎旁脓肿形成：A组18例，B组19例，C组25例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前均使用异烟肼、链霉素、乙胺丁醇、利福平四联抗结核药物治疗2～4周，并行营养神经及支持治疗，纠正贫血、低蛋白血症，待结核中毒症状改善或血沉下降，肝肾功能基本正常后行手术治疗。所有病例均行三大常规、结核抗体、血沉、C反应蛋白、痰抗酸染色（连续3 d，晨起第一口痰）检查及常规拍胸片排除活动性结核。

1.2.2 手术方法

（1）前路手术组（A组） 气管插管全麻，仰卧位，采用倒“八”字切口，经腹膜外途径从病变严重侧进入，显露病区后，结扎腰椎节段性血管，剥离病椎及上下各一正常椎，完全吸净脓液，刮除破坏的椎体及椎间盘组织、死骨、干酪样组织及硬化骨，彻底清除病灶，并行椎管扩大减压。然后作一植骨槽，取合适大小同种异体或自体髂骨紧密嵌入植骨槽内。彻底冲洗，严格止血，病灶局部用链霉素1.0 g，异烟肼0.2 g。取合适大小或长短的钉板或钉棒矫形并固定病椎，C型臂X线机透视证实后凸畸形纠正后，放置引流管，逐层缝合。

（2）前后路联合手术组（B组） 气管插管全麻，先取俯卧位，行后正中切口，暴露椎板、小关节。C型臂X线机透视定位病椎后，于病椎上、下相邻的正常椎体上置入椎弓根螺钉（如果病椎残余的正常椎体骨可容纳椎弓根螺钉置入，也可于病椎内置入椎弓根螺钉行短节段固定，以减少固定节段过长所导致的相邻节段退变），利用内固定系统的加压或撑开作用缓慢矫正脊柱畸形。C型臂X线机透视证实畸形纠正后，逐层关闭切口。然后患者改侧卧位，取倒“八”字切口，经腹膜外途径从病变严重侧进入。余同前路手术组。

（3）后路术式组（C组） 气管插管全麻，俯卧位，以病椎为中心行后正中纵行切口，常规暴露双侧椎板至小关节外侧，C型臂X线机透视定位病椎，同前后路联合手术组一样置入椎弓根螺钉。暂于相对健侧临时安放预弯棒，从病变较重一侧咬除病椎上、下关节突、横突及椎弓根，显露椎管，保护脊髓，显露该侧椎间隙，彻底清除病椎椎间盘、死骨、干酪样组织、硬化骨，同时清除同侧腰大肌脓肿，冲洗、引流。同法清理另一侧病灶，病灶清除完毕后，安放预弯棒并固定，拧紧内固定螺钉，利用内固定系统的加压及撑开作用缓慢矫正脊柱畸形。后于病椎剩余椎体间修整出一植骨槽，取合适大小同种异体骨或自体髂骨紧密嵌入植骨槽内，彻底冲洗，严格止血，病灶局部用链霉素1.0 g，异烟肼0.2 g。安装横连。C型臂X线机透视证实后凸畸形纠正后，放置引流管，逐层缝合。

1.2.3 术后处理 术后常规24～72 h拔除引流管，行抗感染和抗结核治疗，加强营养支持治疗。早期开始双下肢肌力功能锻炼，指导康复训练，共卧床2～8周不等。后期外固定支具固定早期下床活动，以减少长期卧床而引发的并发症发生。继续抗结核治疗12～18个月，每个月常规血生化检查，每隔3个月复查X线片或CT，有神经受压者术后3个月复查MRI。

1.3 评价标准 （1）记录每例患者的手术时间、术中出血量及住院天数。（2）Frankel分级改善情况。（3）Cobb角矫正情况：测量术前、术后2周及术后3个月Cobb角。（4）应用血沉ESR[5]评价患者术前、术后2周及术后3个月结核病灶活动情况。（5）应用Moon植骨融合标准[6（]融合标准：影像学上无矫正角度丢失、植骨块和植骨床的吸收，骨重塑明显，移植骨增生肥大）评价术后植骨融合情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0软件完成统计处理，数据符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用两个独立样本的t检验及H检验，P＜0.01为有显著性差异，有统计学意义。

2 结果

所有患者随访8～24个月，平均15个月。（1）所有患者术前诊断与术后病理结果相符，术后切口均I期愈合，无窦道形成。术前结核中毒症状、腰部疼痛及神经压迫症状等均获明显改善。（2）A组1例术后出现逆行性射精，给予营养神经治疗3个月后完全好转；1例术后出现脑脊液漏，采用头低脚高位平卧休息，并经持续性蛛网膜下腔引流及消炎、补液等对症处理，2周后痊愈。B组1例出现后正中切口感染，经换药及根据药敏实验结果合理调整抗生素，2周后愈合。C组1例于术后第3个月再次出现较大的腰大肌脓肿，经1个月保守治疗无明显吸收，改行前路腰大肌脓肿清除术后治愈，末次随访无复发。（3）所有患者通过X线或CT检查，示植骨全部融合，融合时间3～7个月，平均5.2个月，未见骨不连及假关节形成现象出现。（4）术后Frankel分级：A组A级1例，C级2例，D级2例，E级18例；B组B级1例，C级1例，D级2例，E级21例；C组A级1例，C级1例，D级4例，E级34例。术前Frankel分级有障碍者A组、B组、C组分别为18、19、30例，术后改善明显例数分别为：17、19、29例。经分析，三组Frankel改善情况无明显差异（P＞0.05）。（5）三组的手术时间、术中出血量、住院时间及手术前后Cobb角及ESR值变化情况见表1～2。经分析，三组的Cobb角、ESR值术后2周、术后3个月较术前明显减低（P＜0.01），而三组间的Cobb角、ESR值变化无显著性差异（P＞0.05）。但两组间手术时间、术中出血量、住院时间相互比较，A/C：P＜0.01，存在明显差异；B/C：P＜0.01，存在明显差异；A/B：P＞0.05，无明显差异。

表1 三组患者术前、术后2周及术后3个月ESR、Cobb角测量结果

表2 三组各观察指标比较

3 讨论

3.1 手术的必要性

腰椎结核往往有椎旁脓肿和硬化骨形成，脓壁和硬化骨虽然可限制脓液的扩散，但同时也阻碍了化疗药物的进入。手术清除脓壁和硬化骨，可为化疗药物进入病灶创造条件。大量脓液、死骨、干酪样物质等清除后，患者的中毒症状改善，机体自身免疫力的加强，也有助于结核病的好转。随着脊柱外科技术的进步，目前对脊柱结核行一期病灶清除植骨融合内固定手术已经成为国内外学者的共识，但对采用何种手术方式还存在很大的争议。我科近年在严格把握手术适应证的基础上，采用三种手术方式治疗腰椎结核，均取得了很好的效果。

3.2 手术适应证的选择

一般认为，腰椎结核在以下情况可考虑行病灶清除植骨融合内固定术：①结核造成椎体破坏明显，病灶清除后必须植骨以恢复椎体高度者。②神经受压并产生症状者。③一侧或双侧巨大脓肿者。④病灶清除后脊柱稳定性明显破坏者。⑤合并畸形需矫正者。⑥严重腰痛或伴有下肢放射痛者。⑦出现神经损伤症状急剧加重，虽经正规抗结核治疗后血沉下降不明显者。⑧穿刺活检无法确诊，不能排除肿瘤者。

然而，对腰椎结核合并较大或流注较远的椎旁及腰大肌脓肿，以及合并多发性硬化空洞者，我们并不赞成行后路病灶清除植骨内固定术。在C组中，早期有1例术后3个月再发较大的腰大肌脓肿，我们考虑就是因为患者的腰大肌脓肿过大，后路手术病灶清除不彻底所引起，经1个月保守治疗无明显吸收，改行前路腰大肌脓肿清除术后治愈。

3.3 一期后路病灶清除植骨融合内固定术的优缺点

目前，大多数国内外学者均采用一期前路或前后路联合手术治疗腰椎结核，但本组通过对三组不同手术方式的疗效进行比较分析发现：采用一期后路病灶清除植骨融合内固定治疗腰椎结核还是有一定的优势的[7，8]。

作者认为一期后路病灶清除植骨融合内固定术的有以下优点：①无需两个手术切口，创伤小、手术时间短、出血少、住院周期短，减轻患者经济负担。②较前路或前后路联合手术并发症少。③可从双侧对椎前或椎旁脓肿进行清除。④除了可以行前中柱的椎间植骨外，可同时行后柱植骨，从而达到前中后三柱植骨，融合率更高，术后远期脊柱稳定性也更好。⑤内固定系统不与病灶接触，不会发生异物反应、植骨溶解、病灶蔓延、伤口不愈、感染扩散等风险[9]，也不存在内固定物长期摩擦刺激血管造成动脉瘤和内固定物松动、脱落引起大出血的可能。⑥单独前路撑开固定应力比较集中于前中两柱，理论上比后路椎弓根螺钉系统的三柱固定更容易发生椎体高度的下降和矫正后凸角度的丢失。在椎体累及数目多、后凸角度大时，前路钉-板（棒）的支撑力难以达到后路矫形的效果。⑦后路内固定不但可以大幅度的矫正脊柱后凸畸形，还能矫正冠状面的畸形，前路钉-板系统则不能改变冠状面的角度，前路钉-棒系统可矫正冠状面的畸形但其操作困难且效果不如后路。⑧后路内固定可适当延长后路切口增加置入椎弓根钉的数目或增加椎板-钩以加大矫形的力度，同时又不会影响前路病灶区的手术操作，减少了并发症的发生。⑨后路内固定取出更安全、顺利。

但一期后路病灶清除植骨融合内固定术也有自身的缺点：①脊柱结核99%为椎体结核，主要破坏前柱与中柱。腰椎结核特别是病变累及多椎体者，椎体的前中柱损坏较重，而且常伴有大的椎旁或腰大肌脓肿，脊髓致压物主要来自前方。后路手术对合并较大或流注较远的椎旁及腰大肌脓肿，以及合并多发性的硬化空洞者，病灶彻底清除较困难[10]，没有前路直视状态下好操作。②后路手术本身也可造成医源性的脊柱后柱破坏。③后路手术椎体间植骨效果没有前路手术好。④后路手术对术者手术技术水平要求更高。

3.4 手术体会

在此三组不同手术方式的运用中我们体会到：①病灶清除要彻底，除了彻底清除脓壁、脓液、死骨、干酪样物质外，还要彻底切除硬化骨，又要保留相对正常的骨组织。以切除处骨质均匀、规整，无硬化结节、空洞和肉芽，创面渗血好为标准。多发空洞也要切除打通。②清除病灶前应先采取临时固定措施，以免椎体脱位引发脊髓或神经根受损。③椎体间植骨要充分，采用大块优良髂骨或同种异体骨植骨，所取植骨块应足够长、位置要恰当，植骨后要挤压固定使植骨同椎体密切接触，在增加融合概率的同时，可减少内固定物的应力，从而减少内固定物断裂的概率。④血沉也不能作为判定手术时机的唯一标准，有些患者结核中毒症状严重，血沉下降缓慢，为了尽快控制病情，可以在血沉有明显下降趋势时进行手术，不一定要局限在60 mm/h。本组病例中有19例术前血沉为76～142 mm/h，均及时进行了手术，术后患者恢复良好。

综上所述，在严格把握手术适应证的基础上，一期后路病灶清除植骨融合内固定术治疗腰椎结核与前后路联合及前路术式均可获得较好的治疗效果，但后路术式手术时间短、出血少、住院时间短，是一种安全可行、更方便的手术方式。

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Comparative study on the results of three surgical methods for tuberculosis of lumbar spine

LUO Peng1，FANG Zhong2，XIONG Wei2，et al.
（1.Hubei Xinhua Hospital，Wuhan，430015；2.Tongji Hospital，Affiliated Tongji to Medical College of Huazhong University of Science&Technology，Wuhan，430030，China）

ObjectiveTo compare the effect of three surgical methods for tuberculosis of lumbar spine.Methods88 cases of lumbar tuberculosis were retrospectively studied from February 2003 to August 2010.Of them，23 cases

anterior debridement，bone graft fusion and internal fixation at one-stage（group A），other 25 cases experienced anterior debridement and bone graft plus posterior instrumentation （group B）and another 40 cases underwent posterior debridement，bone graft fusion and internal fixation at one-stage（group.All cases were followed up for 8-24 months（average 15 months）.The operative time，blood loss，hospitalization，Frankel grade and Cobb′s angle、ESR before and after surgery between each group were reviewed and compared.ResultsThe wound primary healing achieved in all patients，no severe complications were found in three groups.On the average operative time、the average blood loss and the average hospitalization；it showed significant difference between A，C groups and B，C groups（P＜0.01），but no significant difference in A，B groups（P>0.05）.No significant difference was noted with respect to Frankel grade，Cobb’s angle and ESR among three groups（P>0.05）.ConclusionBase on strictly control operative indication，operation of lumbar tuberculosis by one-stage posterior debridement，bone graft fusion and internal fixation、the surgery combined anterior and posterior and anterior surgery can all get good curative effect，but posterior surgery has the advantages of less operative time，less bloodloss and shorter hospitalization.So it is a secure，viable，raletive convenient surgery.

lumbar；tuberculosis；surgery；comparison

电子信箱：luo_p93@163.com

中国分类号：R529.2

B

1005-7234（2012）01-0026-04

2011-05-17；

2011-10-22

罗鹏（1975-），男，湖北籍，主治医师

研究方向：脊柱外科

电 话：18963963640

·临床研究·