叶忠亮 傅志华 宋晓明 蔡 云 谭 炼

(宁波市鄞州第二医院,浙江 宁波 315192)

呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气过程中常见的并发症。机械通气时间越长,呼吸机相关性肺炎的发生率越高,为9%～70%,且患者的病死率、住院时间、住院费用明显增加[1]。越来越多的文献支持气管导管气囊上方分泌物误吸是VAP主要的发病机制之一[2],持续声门下吸引能够及时去除气囊上方的分泌物,从而达到减少气囊上方细菌向气囊下方移位,减少VAP发生的目的。2011年1月～2012年2月本院ICU将持续声门下吸引应用于临床呼吸机治疗过程,效果满意,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性、随机对照临床研究。选择需要气管插管行机械通气治疗的患者81例,除外中性粒细胞缺乏及严重免疫抑制患者,符合机械通气时间＞48小时且均经口留置气管导管、经鼻留置胃管患者。按随机数字表分组,并在实验最后剔除不符合要求的病例,将入选者分为A组(持续声门下吸引组)41例和B组(对照组)40例。主要基础疾病:A组严重创伤9例,重症肺炎8例,肾功能不全8例,心功能3级 6例,心功能 4级2例,重症急性胰腺炎4例,肾功能不全合并心功能4级2例,大面积脑梗死2例。B组严重创伤10例,重症肺炎7例,肾功能不全 9例,心功能3级 5例,心功能4级3例,重症急性胰腺炎3例,肾功能不全合并心功能4级1例,大面积脑梗死2例。两组一般资料及基础疾病比较差异无统计学意义(均 P＞0.05),详见表1。

表1 两组一般资料比较±s)

表1 两组一般资料比较±s)

组别 n 男/女 年龄(岁)APACHEⅡ评分 MODS评分A 组 41 28/13 67.7±12.7 17.2±5.8 6.5±4.0 B组 40 27/13 68.3±13.2 16.7±5.5 7.1±4.4

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组均选用高容低压可吸引式气管导管,均使用呼吸机进行机械通气治疗。A组经口置入直径8mm可吸引气管导管,按无菌原则将气管导管背侧开口于气囊上方的引流管接负压引流系统,并持续吸引气囊上滞留物,吸引负压40～50mmHg。每次进行气道吸引、翻身等操作后均用气囊压力表测气囊压力1次,并调整气囊压力,使之达最小封闭压,气囊压力20～30cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa),保证气囊充盈,同时用50mL无菌注射器经气管导管背侧引流管缓慢注入0.9%氯化钠液冲洗气囊上滞留物,然后吸除,2小时1次,每次冲洗不限液体量,直至肉眼观察抽出冲洗液清澈为止。B组经口置入直径8mm可吸引式气管导管,未给予持续吸引及冲洗,其余措施均与A组一致。对无禁忌证者,两组均采取30°～45°半卧位。

1.2.2 标本采集 两组插管后每天经气管导管采集下呼吸道痰液,同时采集气囊上方滞留物等标本行细菌学检查,A组经声门下引流管采集标本,B组采用纤维支气管镜在气囊上方吸引采集标本。标本采集、检验均严格按照临床、检验操作规程进行。

1.2.3 观察指标 观察两组细菌检验结果及VAP发生率。VAP临床诊断标准[3]:使用呼吸机超过48小时;胸部X线片见新出现的或进行性增大的肺部浸润性阴影。同时具备下列条件之一:(1)肺部实变体征和(或)肺部湿性口罗音;(2)白细胞总数增高(＞10.0×109/L);(3)发热;(4)呼吸道脓性滞留物;(5)从滞留物中培养出新的病原菌。

1.3 统计学处理 采用统计学软件SPSS15.0进行分析,计量资料以±s)表示。

2 结 果

2.1 细菌培养 A组细菌培养阳性9例(22.0%),B组25例(62.5%),两组细菌培养阳性率B组高于A组,两组差异有显著性意义(P＜0.01),其中B组第6天有1例患者培养出2种细菌。两组第1～7天气道内滞留物的细菌培养例次详见表2、图1。已去除建立人工气道前已存在的细菌检查结果。

表2 两组声门下细菌阳性例次

图1 两组气道内细菌阳性率比较

2.2 VAP发生率 第1～7天内A组共发生VAP3例(7.32%),B组共发生VAP 16例(40.0%),B组VAP发生率远高于A组,具有显著性差异(P＜0.01),详见图2。

表3 两组VAP发生例数

图2 两组VAP发生率比较

3 讨 论

VAP是ICU最常见也是严重的院内获得性肺炎,各文献报道的发病率差异较大,为9%～70%,而病死率高达20%～70%。随着对VAP发生机制研究的深入,认识到其发生的主要致病机制包括消化道滞留物反流及口咽部定植菌的误吸。(1)机械通气患者,由于人工气道存在,导致上呼吸道的功能基本丧失,严重影响了患者的气道自净能力,最常见的人工气道是经口气管插管,它使口咽部的人工清洁困难增加,很难清除该部位的分泌物,同时气管插管对口咽喉部的刺激使口咽部的分泌物增加,气管插管对口咽部的不良刺激容易引起胃内容物的返流,导致误吸的发生;(2)胃管的留置减弱了贲门扩约肌的收缩功能,增加了胃内容物反流的发生率,这些消化道反流物及口咽喉部滞留物含有大量的细菌,经导管气囊与气管壁的间隙进入下呼吸道,导致VAP。VAP患者声门下滞留物与下呼吸道病原菌符合率61.1%,提示下呼吸道滞留物的致病菌与气囊上滞留物所携带的细菌有很大相关性[4]。

可吸引式气管导管气囊上方背侧有一引流孔,能通过连接负压装置将气囊上方的滞留物吸引出来,即声门下吸引,通过持续吸引,可减少气囊上方滞留物的量,缩短气囊上方滞留物在气囊上方的滞留时间,从而减少气囊上方“细菌库”细菌总量和缩短细菌的停留时间,从而减少或避免气囊压力低于最小封闭压、气囊与气管壁之间出现相对位移时气囊上方滞留物进入下呼吸道出现的细菌移位,进而减少肺部感染的发生。Lorente等[5]研究发现,声门下吸引能够减少VAP的发生。本观察显示,A组细菌培养阳性9例(22.0%),B组25例(62.5%),两组细菌培养阳性率B组高于A组(P＜0.01);治疗7天后A组共发生VAP3例(7.32%),B组共发生VAP 16例(40.0%),B组VAP发生率远高于A组(P＜0.01),再次验证了可冲洗式气管插管持续对声门下吸引、冲洗可以有效预防、减少VAP。本研究采用了定负压式吸引,避免了高负压对气囊上方黏膜的损伤,A组41例均未出现肉眼可见的出血,未见明显的不良反应,在ICU可以安全地使用。

[1] Safdar N,Dezfulian C,Collard H R,et al.Clinical and economic consequen ces of ventilator associated pneumonia:A systematic review.Crit Care Med,2005,33(10):2184

[2] 张振平,赵改凤,张春民,等.应用冲洗式气管导管囊上分泌物吸引预防VAP的价值.中国急救医学,2005,25(5):373

[3] Hospital-acquired pneumonia guideline committee of the am ericanth oracic society and infectious diseases society of america.guidelines for themanagement and adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-as sociated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4):388

[4] 缪静波.呼吸机相关性肺炎影响因素的分析.解放军护理杂志,2006,23(9):49

[5] Lorente L,Lecuona M,Jimnez A,et al.Influence of endotracheal tube with polyurethane cuff and subglottic secretion drainageon pneumonia.Am Bes pirait Care bled,2007,176(11):1079