彭思民 刘锦霞 章卫康 杨岳炜 揭芳剑 黄俏春 陈 伟

(新昌县人民医院,浙江 新昌 312500)

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是一种常见的高发病率、高致死致残率的脑血管疾病,基底节区是最常见的高血压脑出血部位。目前外科治疗高血压脑出血无统一的手术标准,手术的适应证、时机及手术方法各有不同。2008年1月～2011年12月,作者采用显微外科手术治疗66例高血压基底节区脑出血患者,统计再出血发生率,并对患者术后颅内压变化进行了研究,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 66例HICH患者,男41例,女25例,年龄41～78岁,均为首次发病。入院时所有患者收缩压＞160mmHg,舒张压＞90mmHg,符合高血压脑出血标准。入院时GCS评分4～10分,其中GCS评分3分或入院时双侧瞳孔散大者及急诊头颅CT扫描检查确诊为非基底节区出血者不纳入本研究。按多田公式计算血肿量 30～100mL,平均48.5mL。

1.2 手术方法 采用额颞部骨瓣开颅,去除额颞瓣大小约10cm×8cm～12cm×10cm,常规咬除蝶骨嵴,采用颞中回或颞上回皮层造瘘约直径2～3cm,逐步吸除脑组织达血肿腔,采用自动牵开器牵开血肿腔壁,在显微镜下逐渐轻柔地吸除血肿,如果血肿腔深部有活动性出血,给予小电流量电凝止血,血肿腔壁用速即纱敷贴止血,作颞肌硬脑膜减张缝合,硬膜外负压引流管引流1天后拔除。术后立即复查头颅CT后送入ICU监护复苏治疗,病情平稳后转入脑外科继续治疗。于术后3、5天再次复查头颅CT。于术后3、5、7天时行腰椎穿刺术,测量颅内压,并取脑脊液做常规、生化检查,若术后头颅CT复查有脑室系统积血,腰椎穿刺术时行放血性脑脊液治疗。

2 结 果

2.1 根据术后即时和3、5天时头颅CT检查,再出血9例,均为原发部位血肿腔壁再出血,再出血率为13.7%。9例中5例因再出血量大于手术7天后死于颅内压增高及脑疝,无再出血者中3例高龄患者于术后15天后死于肺部感染等并发症。

2.2 无再出血组第3、5、7天颅内压明显低于再出血组(均P＜0.01),详见表1。

表1 两组术后不同时间点的颅内压比较±s,mmH2O)

表1 两组术后不同时间点的颅内压比较±s,mmH2O)

与再出血组比较**P＜0.01

组 别 n 术后3天 术后5天 术后7天无再出血组 57 362±134** 385±148** 293±152**再出血组 9 514±165 538±192 492±176

2.3 术后随访3个月,根据GOS量表评定[1]:死亡8例(1分),差(植物状态生存)4例(2分),中(生活不能自理,不能自行走动)10例(3分),良(生活基本自理,有轻中度神经功能障碍)29例(4分),优(恢复工作,正常或轻微神经功能障)15例(5分)。

3 讨 论

高血压脑出血起病急骤,预后差,死亡率较高,基底节区是最常见的脑出血部位,多损及内囊[2]。早期及时彻底清除血肿,有助于防止血肿扩大、减少毒性物质吸收,减轻炎性水肿反应对周围脑组织的继发性损伤,降低颅内压,改善血肿周围半暗区的神经功能,从而达到减少并发症、后遗症和改善预后的目的。王宏勤等[3]报道高血压脑出血外科手术治疗远期疗效优于内科保守治疗,能显著提高脑出血患者存活率,并有效改善日常生活能力。高血压脑出血手术治疗的目的是有效降低患者颅内压、减轻继发性脑损伤、有效止血防治再出血。陈高等[4]认为在显微镜或内镜辅助下锁孔血肿清除术有助于降低术后再出血发生率,手术创伤小,能更好地保护神经功能,轻症患者能获得较好的预后,但对血肿量大的重症患者没有优势;也有学者认为高血压脑出血外科治疗的术式较多,但手术的关键不是入路或术式,治疗不应过分强调术式,除根据患者的血肿大小、部位、周围结构、颅内压力等情况个体化设计手术入路外,还要以微创理念为指导,选择自己常用和熟悉的手术方式,以结果满意为目的[5]。

基底节区周围结构非常重要,基底节区血肿可向各个方向扩展,毗邻岛叶和外侧裂,选择额颞瓣入路可充分暴露外侧裂血管,咬除蝶骨嵴可有效解除蝶骨嵴对外侧裂血管的压迫并能增加去骨瓣减压效果,作者认为采用小骨窗或锁孔入路,对基底节区大型血肿时由于受骨窗限制,暴露不充分而使操作变得困难。有学者对骨瓣入路并去骨瓣减压与小骨窗入路治疗高血压基底节区脑出血术后的颅内压变化进行比较后发现,去骨瓣减压组术后24小时至1周颅内压明显低于小骨窗组,有利于减轻脑水肿对脑组织的损害,改善脑灌注压,为受压脑组织早期恢复创造有利条件[6]。但上述研究未考虑到术后再出血对颅内压的影响,本研究根据术后CT复查结果,分别观测高血压基底节区脑出血术后无再出血患者和再出血患者术后的颅内压水平,本组66例中再出血9例,均为原发部位血肿腔壁再出血,再出血率为13.7%。9例再出血患者中4例出血量较少,通过加强保守治疗存活,体现了去骨瓣减压对颅内压增高的缓解作用,另5例再出血量大,因家属选择放弃再次手术治疗后于术后1周后死于颅内压增高及脑疝。术后3、5、7天再出血组和颅内压均高于无再出血组(均P＜0.01)。本组全部采用显微镜下手术,术中能清晰地辨认出血责任动脉并用微量电流电凝止血。采用显微外科手术既符合微创理念,又能有效降低术后再出血发生率。

[1] Qiu Y M,Lin Y X,Tian X,et al.Hypertensive intracranial hematomas:endoscopic-assisted keyhole evacuation and application of patent viewing dissector.Nabl Med JChina,2003,116(2):195

[2] Qureshi A I,Tuhrim S,Broderick J P,et al.Spontaneous intracerebral hemorrhage.N Eng JMed,2001,344:1450

[3] 王宏勤,许世辉,刘晓东,等.脑出血内、外科治疗随机对照试验的Meta分析.中华神经外科杂志,2011,27(4):469

[4] 陈高,张建民,吴群.锁孔手术治疗基底节区高血压脑出血.中华急诊医学杂志,2005,14(11):931

[5] 游潮,李浩.进一步重视和规范高血压脑出血的外科治疗.中华神经外科杂志,2011,27(8):757

[6] 宋少军,章翔,费周,等.去骨瓣减压与保留骨瓣治疗高血压脑出血时颅内压变化的比较.中国危重病急救医学,2007,19(6):380