陈文斌 汤义平 赵群峰 范爱月

(台州市第二人民医院,浙江 天台 317200)

抑郁是卒中后比较常见的心理障碍,抑郁的出现不仅影响患者的生存质量,也对其神经功能的恢复产生不利的影响。因此,对卒中后的抑郁治疗是很必要的。作者对96例卒中后抑郁患者采用度洛西汀与舍曲林进行对照观察,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 96例均选自2009年6月至2012年2月本院的神经内科住院病例。入组标准:(1)均为脑梗塞和脑出血病例,并均经头颅CT、MR证实;(2)至少一个肢体的肌力为3级或3级以下;(3)病程在6个月内;(4)符合《ICD-10精神与行为障碍分类临床描述与诊断要点》中抑郁症的诊断标准[1]且HAMD评分≥17分。排除标准:(1)曾有卒中病史者;(2)卒中前有抑郁症病史者;(3)蛛网膜下隙出血及短暂性脑缺血发作者;(4)有药物过敏史者;(5)严重心、肺、肝、肾病变者;(6)严重精神障碍者;(7)有失语及智能障碍无法合作者。

1.2 方法 将96例患者随机分为治疗组和对照组。治疗组 48例,男 30例,女 18例,年龄 56～78岁,平均(63±5.56)岁。其中缺血性卒中 40例,出血性卒中8例。抑郁持续时间1～5个月,平均(3.4±1.36)个月。对照组 48例,男28例,女20例,年龄57～80岁,平均(65±4.78)岁。其中缺血性卒中 42例,出血性卒中6例。抑郁持续时间0.5～4.5个月,平均(3.2±1.66)个月。两组在性别、年龄上、病种组成及抑郁持续时间上均无显著性差异(P＞0.05)。度洛西汀组:口服度洛西汀(欣百达,美国礼来制药有限公司)60mg,1次/d,连服8周。对照组:口服舍曲林片(左洛复,辉瑞制药有限公司)50mg/d起始,根据病情逐渐加量至100～150mg/d,连服8周。且同时进行卒中常规治疗,治疗方案类同。

1.3 疗效评定 对抑郁症状用汉密尔顿抑郁量表-17项(HAMD)将所有病例在治疗前和治疗后1、4、8周分别进行评分。且依据全国第4届脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)》[2],对其神经功能缺损程度进行评分。临床疗效判定标准有以下几种:基本痊愈:功能缺损评分减少91%～100%,病残程度为0级;显著进步:功能缺损评分减少46%～90%,且病残程度在1～3级;进步:功能缺损评分减少 18%～45%;无变化:功能缺损评分减少17%左右;恶化:功能缺损评分减少或增多18%以上;死亡。并对不良反应进行记录、比较。

1.4 统计学处理 所有资料输入电脑,采用SPSS12.0软件进行统计,应用 t检验及χ2检验。

2 结 果

2.1 抑郁症状疗效比较 治疗1周后两组HAMD评分比较,有显著性差异(P＜0.05),说明度洛西汀在第1周时较舍曲林起效快。在治疗后第4周及第8周,两组 HAMD评分比较无显著性差异(P＞0.05),详见表1。

表1 两组HAMD评分比较±s)

表1 两组HAMD评分比较±s)

与舍曲林组比较*P＜0.05

组 别 n 入组时 治疗后1周 治疗后4周 治疗后8周度洛西汀组 48 23.21±5.15 19.36±4.91* 13.56±5.96 6.88±2.49舍曲林组 48 23.56±4.37 21.52±3.97 14.32±6.14 7.57±2.60

2.2 神经功能恢复疗效比较 治疗后神经功能缺损评分两组进行比较,度洛西汀组分值更低,有显著性差异(P＜0.05)。将两组之间的减分值进行比较,度洛西汀组减分更明显,有显著性差异(P＜0.01),详见表2。两组治疗后按疗效进行比较,度洛西汀组有效例数(包括基本痊愈+显著进步+进步)46例优于舍曲林组40例,有显著性差异(χ2=4.019,P＜0.05),详见表3。

表2 两组治疗前后神经缺损程度评分比较±s)

表2 两组治疗前后神经缺损程度评分比较±s)

与舍曲林组比较**P＜0.01

组 别 n 治疗前 治疗后 治疗后减分值度洛西汀组 48 24.9±6.78 10.4±5.59** 14.5±5.39**舍曲林组 48 24.3±6.98 13.8±5.46 10.5±4.13

表3 两组疗效比较

2.3 临床不良反应情况 将两组治疗过程中所发生的不良反应情况按胃肠道反应、口干、头痛头昏嗜睡、心血管不良反应4方面进行对比(详见表4),两组治疗过程中不良反应总发生例数(度洛西汀组9例:舍曲林组 8例)和发生率分别为 18.7%:16.7%,两组之间经 χ2检验比较无显著性差异(P＞0.05)。不良反应主要集中在胃肠道反应、口干、头痛头昏嗜睡等方面,程度均较轻,减药或继续观察后均耐受或消失,无因不良反应而脱落者。说明度洛西汀和舍曲林的不良反应均较少,患者能适应治疗。

表4 两组不良反应比较

3 讨 论

卒中后抑郁在脑卒中后各个阶段均可发生,所以发生率报道差异很大,从6%～79%之间不等[3-4],国内尚无大范围的流行病学调查。其发病机制由多种因素造成,但目前认为比较重要的与卒中后去甲肾上腺素和5-羟色胺(5-HT)释放减少有关[5-6]。抑郁使患者主动康复的愿望降低,以致延缓神经功能康复。由于长期处于抑郁状态,患者免疫力低下,再加上卧床时间长,肺部感染等并发症,最终导致致残率和病死率上升。

度洛西汀是一种5-HT与NE再摄取的强效、高度特异性双重抑制剂,能平衡地抑制5-HT和NE再摄取,显著提高大脑额叶皮层和下丘脑细胞外5-HT和NE水平;与其他抗抑郁症药物相比,度洛西汀平衡抑制5-HT和NE再摄取转运体,放射性配体结合NE/5-HT比值为9,是目前该领域内最平衡的双通道抑制剂[7]。

本文结果显示,度洛西汀、舍曲林治疗卒中后抑郁均有疗效,但度洛西汀在第1周时起效较舍曲林组要快,这可能是度洛西汀本身起效较快,也可能是舍曲林逐渐加药造成的。神经功能缺损程度评分及临床疗效评定上,在治疗结束第8周时显示度洛西汀较舍曲林组恢复更好,可能是度洛西汀早期的起效促进了患者的功能锻炼,另外一个因素是度洛西汀对抑郁伴随的各种躯体疼痛也有明显疗效[8],在缓解抑郁的同时减轻了患者的疼痛,使患者功能锻炼得到加强从而达到效果,目前确切的机制尚不清晰,有待进一步探讨。临床不良反应方面,度洛西汀组与舍曲林组相近,两者均显示良好的耐受性,能适合于老年及伴发躯体疾病的治疗。

通过本文观察表明,度洛西汀治疗卒中后抑郁起效快,不良反应少,可以作为治疗卒中后抑郁的药物选择。但由于观察的样本相对偏少,有待后续研究进一步明确。

[1] 范肖东,汪向东,于欣,等译.ICD-10精神与行为障碍分类临床描述与诊断要点.北京:人民卫生出版社,1993:97

[2] 全国第四届脑血管学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995).中华神经科杂志,1996,29(6):381

[3] Whyte E,Mulsant B,Vanderbuilt J,et al.After stroke:a prospective epidemiological study.JAm Soe Geriatr Dent,2004,52(5):774

[4] Provinciali L,Coccia M.Post-stroke and vascular depression:a critical review.Neurol Sci,2002,22(6):417

[5] Paolucci S.Epidemiology and treatment of post-stroke depression.Neuropsychiatr Dis Treat,2008,4(1):145

[6] Møller M,Andersen G,Gjedde A.Serotonin 5HT1A receptor availability and pathological crying after stroke.Acta Neurol Scand,2007,116(2):83

[7] Bymaster F P,McNamara RK,Tran PV.New approaches to developing antidepressants by enhancing monoaminergic neurotransmission.Expert Opin Investig Drugs,2003,12(4):531

[8] Fava M,Mallinckrodt CH,Detke MJ,et al.The effect of duloxetine on painful physical symptoms in depressed patients:do improvements in these symptoms result in higher remission rates?JClin Psychiatry,2004,65(4):521