程玉梅 邵良田

(1.博兴县中心医院，山东 博兴 256500； 2.泰山医学院附属医院，山东 泰安 271000)

气囊扩张用于治疗贲门失弛缓症已有半个世纪的历史，被认为是最有效、花费少的治疗贲门失弛缓症的首选方法。本研究选择2005年到2010年的首次接受气囊扩张治疗的贲门失弛缓症患者63名，通过扩张治疗前后的症状评分、评分总分和钡餐检查后的1分钟、5分钟存钡高度、宽度的差异，评价治疗的效果。

1 材料和方法

1.1 一般资料

1.1.1患者资料

选择2005年到2009年贲门失弛缓症的住院患者63例，均根据临床症状特征，行钡透检查进行初步筛查，符合因食管下端括约肌收缩而出现的“鸟嘴样征”，并常规胃镜等检查明确贲门失弛缓症的程度，必要时胃镜下活组织病理检查，以排除胃食管交接处早期癌症。研究中，患者既往未接受过手术及气囊扩张治疗，并且无食管及胃的手术病史。63名患者共接受3.2厘米的气囊扩张治疗90次。

63名贲门失弛缓症患者男性29名，女性34名，平均年龄为(44±15.1)岁(最小的为11岁，最大的为73岁)；主要症状为咽下困难(n=63，100%)，反流(n=39,62%)，体重减轻(n=30,47%)，胸痛(n=24,38%)，平均病程为(22.1±56.2)月。

1.1.2仪器设备

电子内镜系统：日本奥林巴斯公司生产，型号：GIF-XQ240，GIF-XQ260。

食管气囊扩张器:山东济南三源医疗器械有限公司生产，气囊直径为3.2 c m。

1.2 研究方法

1.2.1患者准备

患者检查前1天10时以后开始禁食，检查当日起床后开始禁饮食状态。咽部麻醉，嘱患者含服利多卡因胶浆，等待10～15分钟后咽下。咽部麻醉后，为抑制胃蠕动及唾液和胃液分泌给患者术前15 min肌注丁溴东莨菪碱10 mg；注射安定10 mg解除患者紧张状态。

1.2.2具体步骤

(1)常规胃镜检查，嘱患者去下假牙，解开上半身的衣服，松弛腹部腰带，全身放松，于检查台上取左侧卧位。(2)插入活检钳，夹持完全导丝的引导线，导丝附在胃镜一侧进境，到胃窦部，打开活检钳，松掉导丝的引导线，抽出活检钳。(3)将治疗用的哑铃型食管扩张气囊的前端涂上石蜡油，抽尽囊内气体，沿导丝将气囊送入食管下段。(4)在胃镜直视下，将气囊沿导丝缓慢送至贲门口处，胃镜退至距气囊侧口2～3 cm处，在胃镜直视下，调整哑铃型气囊位置，保持哑铃型扩张气囊的凹腰部分始终嵌在贲门口处，并固定扩张器之外露部分, 以免球囊气囊上下滑动。(5)操作者向气囊内缓慢注气加压，待患者诉胸痛明显时停止注气，观察气囊压力表的压力值，可逐渐增加压力至150 kPa，以看见贲门处少量渗血为宜。每次扩张时间具体根据患者胸痛耐受情况而定，持续时间约3～5 min，放气观察，间隔3 min，扩张2～3次。如渗血较多，先放出少量气囊内空气，适量降低气囊内压，保持气囊在贲门环处的位置压迫3 min止血后，放尽气囊内空气，缓慢撤出气囊。(6)内镜观察扩张后的贲门区，可见食管下段括约肌轻微撕裂或少量渗血，即可退镜。如发现出血较多，可以在胃镜下给予止血药物(如注射用血凝酶等)，喷洒治疗。

1.2.3术后护理

治疗后常规，住院3天，密切观察胸痛、血压及有无呕血、黑便等情况，酌情使用抗生素、止血等药物，给予止酸剂(如奥美拉唑等)治疗，禁食至次日上午并根据患者情况决定是否可以进食流质饮食，术后2天可进食软食。

1.2.4术后随访

患者出院后，于治疗后的1月，3月，6月，12月，24月，36月，48月，60月进行随访，每次随访都应严格的遵守标准化的程序询问患者的主要症状(包括咽下困难、烧心、反流及胸痛等)和生活质量(quality of life，QoL)并根据症状评分标准进行评分。常规上消化道钡餐透视检查。

1.2.5统计处理

采用SPSS13.0 for Windows软件进行统计学分析，应用Wilcoxon符号秩检验(Wilcoxon signed-rank test)对治疗前后的症状评分和1 min，5 min的存钡高度和宽度进行统计学比较。

2 结 果

2.1 临床症状评价气囊扩张治疗疗效

研究中63名贲门失弛缓症的患者均接受3.2 cm的气囊扩张治疗，其中44名(70%)患者接受了1次气囊扩张治疗，11名(17.4%)患者接受了2次气囊扩张治疗， 8名(12.7%)患者接受了3次气囊扩张治疗。所以，研究中的63名患者，首次给予气囊扩张治疗63人次，第2次气囊扩张治疗19人次，第3次气囊扩张治疗8次，共进行气囊扩张治疗90人次。

对每次接受治疗患者，治疗前和治疗后，都严格的遵守标准化程序询问患者的主要症状包括咽下困难、烧心及胸痛等，并根据标准进行评分：0分，从不发生；1分，少于每月1次；2分，每月都有症状；3分，每周；4分，每天；5分，每餐。

我们对治疗前和随访中的咽下困难、反流、胸痛及总分进行评分。见表1。经统计学分析，治疗前后咽下困难评分变化，Z值(即u值)为﹣2.214，双侧精确P值(Exact Sig.(2-tailed))为0.031；反流治疗前后评分，Z值为﹣2.226，双侧精确P值为0.031；胸痛评分Z值为﹣2.264，双侧精确P值为0.031；评分总分Z值为﹣2.214,双侧精确P值为0.031。上述症状评分P﹤0.05，均有统计学意义，说明气囊扩张治疗对咽下困难、反流和胸痛的改善有效。

表1 治疗前后症状评分比较

2.2 钡餐透视评价气囊扩张治疗疗效

贲门失弛缓症患者进行上消化道钡透检查，通过测量治疗前后的存钡高度和宽度来反应食管的排空功能，并比较气囊扩张治疗前后的变化，来评价治疗的效果。

患者站立位，在检查前30～45秒内吞服低浓度的硫酸钡悬浊液(浓度为45%)250 ml,要求患者在可耐受情况下尽可能多的吞服钡剂(平均100～250 ml)，患者取稍左后斜位，吞钡后的1 min，5 min拍摄X线片(35 cm×35 cm)，并分析研究。在测量数据的过程中，钡剂的高度应当首先确定胃食管连接处出现的“鸟嘴征”，之后于此处开始测量至食管中存钡剂的最高处；测量宽度，应选择食管的最大宽度处测量。

研究中分别测量90次气囊扩张治疗前和治疗后1月的1分钟，5分钟的存钡高度和存钡宽度，并按照中位数(范围)记录，见表2。

表2 气囊扩张治疗前后存钡高度和宽度的比较

测量的治疗前后的数据，经统计学检验，气囊扩张治疗前后的1分钟存钡高度Z值为﹣2.201，双侧近似P值为0.028,双侧精确P值为0.031；5分钟的存钡高度Z值为﹣2.201，双侧近似P值为0.028,双侧精确P值为0.031；1分钟宽度Z值为﹣2.201，双侧近似P值为0.031,双侧精确P值为0.031；5分钟存钡宽度Z值为﹣2.023，双侧近似P值为0.043,双侧精确P值为0.063。

治疗前后1分钟存钡高度及宽度和5分钟存钡高度和宽度，P值均﹤0.05，有统计学意义，说明气囊扩张治疗对食管钡剂排空改善有效。

3 讨 论

3.1 治疗策略的选择

应用气囊扩张治疗贲门失弛缓症的原理是利用气囊产生的压力直接作用于贲门口食管狭窄部位，使贲门下括约肌(LES)部分环状肌纤维断裂，从而可以解除LES的高压力，解除梗阻，缓解临床症状。随着扩张气囊产品的丰富，有3.0 cm、3.2 cm、3.5 cm和4.0 cm等直径的气囊可供选择。选择直径较大的气囊比选择直径较小的气囊治疗后可以获得更明显的梗阻症状缓解[1-3]。但是，气囊扩张治疗后的穿孔的发生率随着选择扩张气囊的直径增大而增加[4]，可达到5%～10%[5-6]。我们综合考虑获得良好治疗效果和减少术后并发症后，选择了直径为3.2 cm的哑铃型扩张气囊进行治疗，首次治疗中采用直径3.2 cm的气囊扩张治疗一次，治疗后进行随访。

3.2 治疗后并发症

气囊扩张治疗贲门失弛缓症存在着以下严重的并发症如穿孔和心脑血管意外等。完善治疗前的相关检查如心电图等检查，可以排除心脏疾病的患者。食管穿孔的发生与下列因素相关：(1)治疗所选用的气囊直径，研究表明，选用气囊直径越大穿孔的几率越大。(2)扩张次数，如果患者已经多次经气囊扩张治疗，势必会造成食管壁变薄，再次扩张治疗穿孔的几率增大。(3)治疗中，气体注入过快，食管壁因为气囊中的压力的骤然升高而扩张撕裂甚至穿孔。治疗过程尤其是首次治疗过程中，必须缓慢注气使得气囊内的压力缓慢上升，并观察食管壁情况，防止穿孔的发生。(4)其他因素，如果之前曾接受过手术治疗(Heller手术)或者是肉毒毒素注射治疗，而治疗失败，患者改用气囊扩张治疗的，其穿孔率增加。(5)患者如果在扩张治疗过程中出现恶心、呃逆、咳嗽等症状，这都会使得腹压突然增高，从而增大穿孔发生的几率[7]。因此,术前应给予安定镇静及丁溴莨菪碱减缓胃肠道的蠕动。本研究中共选取患者63名，给予气囊扩张治疗贲门失弛缓症，未发生穿孔，气囊扩张治疗是安全有效的治疗方法。由于气囊扩张使得食管肌纤维及粘膜撕裂，一般出血量较少，治疗后常规给予抑酸治疗(如奥美拉唑等)，不需要止血药就可以痊愈。

3.3治疗有效率

我们研究中气囊扩张治疗贲门失弛缓症的累积有效率为70%，略低于相关国内外的研究中平均80%～90%的有效率[8-10]。这可能与我们采用的3.2 cm的哑铃型扩张气囊直径小于其他研究中采用的3.5 cm和4.0 cm的扩张气囊有关。

在这之前的相关研究报道中，采用的气囊扩张压力为8～15 psi[11]，这也高于我们在扩张治疗过程中采用的3～7 psi。我们认为，治疗过程中虽然在药物镇静的情况下进行，但压力过高仍会引起患者的剧烈疼痛，相反较低的压力可以增加患者的耐受性。

综上所述，3.2 cm的气囊扩张是治疗贲门失弛缓症安全、有效的方法。患者接受1次气囊扩张治疗后的有效率随时间的延长而减小。症状评分、钡餐检查后的存钡高度和宽度是评价气囊扩张治疗的有效方法。

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