管 娜 姚 勇 肖慧捷 杨霁云 丁 洁 黄建萍 钟旭辉 王 芳

肾血管性高血压(RVH)是儿童继发性高血压的常见原因之一，约占儿童高血压的10%[1]，早期诊断和积极治疗有助于控制血压、减少高血压靶器官损害、改善患儿的预后和生活质量，延误治疗可能导致心、脑、肾和眼部出现不可逆的损害。相对于成人而言，目前对儿童RVH缺乏足够重视，在患儿就诊过程中，不常规测量血压，加之高血压的症状缺乏特异性，易延误诊断。如以呕吐起病者易被误诊为胃肠炎，以头痛起病者易被误诊为上呼吸道感染或神经性头痛，而以胸闷起病者易被误诊为心源性疾病等。因此，有必要探讨如何早期发现RVH。此外，当前有多种检查方法(如血管超声、CT、MR和肾血管造影等)用于肾动脉狭窄的诊断，对于初治的RVH患儿采取何种检查方法更为简单、经济和有效，尚缺乏充分的报道。为此，本研究通过回顾性分析北京大学第一医院(我院)近15年来收治的RVH患儿的临床资料，着重分析患儿的早期延误诊治情况、临床特征、影像学和实验室检查方法对儿童RVH的早期诊断价值以及病因诊断对治疗的指导价值。

1 方法

1.1 儿童RVH的诊断标准 ①符合高血压诊断标准[1,2]，即：收缩压和(或)舒张压超过其所在年龄、性别和身高的第95百分位数3次以上者；②影像学检查显示肾动脉主干或主要分支狭窄程度≥50%[3,4]。

1.2 资料提取项目 利用我院电子病例查询系统，按照研究预先设计的统一调查表对纳入病历进行回顾性分析，包括：①起病年龄、性别；②首发症状；③首发症状至确诊时间，确诊前诊断情况；④血压水平；⑤肾血管狭窄部位和影像学检查结果；⑥血浆肾素、血管紧张素、醛固酮和血钾水平；⑦病因诊断和治疗。

1.3 病例纳入标准 ①1996年1月至2011年6月于我院确诊的住院RVH患儿；②年龄<16岁；③满足资料提取项目的病例。

2 结果

2.1 一般情况 研究期间符合纳入标准的RVH患儿29例，其中男18例，女11例，男女比例1.6∶1。起病年龄0.5～15岁，平均(7.0±4.4)岁。≤3岁7例(24.1%)，～6岁8例(27.6%)，>6岁14例(48.3%)。

2.2 临床特征 29例RVH患儿的临床特征如表1所示。

2.2.1 早期症状 首发症状为头痛和呕吐者各10例(各为34.5%)，抽搐9例(31.0%)，胸闷、心悸4例(13.8%)，多饮、多尿3例(10.3%)，乏力3例(10.3%)，面神经麻痹、腹痛和肉眼血尿各1例(各为3.4%)，无症状体检发现RVH者4例(13.8%)。起病时收缩压130～260 mmHg，平均182 mmHg；舒张压80～160 mmHg，平均127 mmHg。9例(31.0%)患儿腹部可闻及血管杂音。

2.3 肾血管狭窄部位和影像学检查结果 单侧肾动脉狭窄25例，双侧肾动脉狭窄4例。狭窄部位见表1。

通过肾动脉造影检查确诊的23例患儿中(图1A～E)，19例同时进行了肾脏超声检查，17/19例单侧肾动脉狭窄患儿中10例(58.8%)超声检查示双肾大小不对称，双肾长径差值>1.5 cm，2/19例双侧肾动脉狭窄者超声检查示双肾肾大小基本对称。16/23例同时进行了肾血管超声检查，其中5例(31.3%)明确报告了肾动脉狭窄，3例正常，4例肾血管显示不清或探及不理想，4例肾血流异常。6/23例同时进行了CT检查，其中3例(50.0%)明确有肾血管狭窄(其中1例肾门可见钙化结节)，1例未见异常，1例左肾萎缩伴肾血管钙化灶，1例肾梗死伴肾血管钙化灶。2/23例同时进行肾血管MRA检查均显示狭窄。16/23例同时进行了肾动态显像检查，其中15例(93.8%)提示患侧肾脏功能不同程度受损，1例双肾功能正常，但双侧存在差异，左侧GFR为63 mL·min-1，右侧GFR为46 mL·min-1。通过肾血管超声检查确诊4例，通过肾血管超声检查及CT检查确诊1例，通过肾血管超声检查和肾动脉MRA检查确诊1例。

图1 RVH患儿肾动脉狭窄

Fig 1 Renal artery stenosis of children with RVH

Notes Multiple aneurysms were observed in the right kidney. A: the branch of right renal artery was narrow (case 29); B: the left renal artery was normal(case 29); C: the upper branch of right renal artery showed stenosis in middle and distal part. There was ectasia in distal part. The renal artery of left kidney was normal(case 4); D: Left renal artery was occlusive, the collateral circulation was formed. The right renal artery was normal (case 21);E: the renal arteries of both kidneys were narrow(case 19)

2.4 血浆肾素、血管紧张素、醛固酮和血钾水平 18/29例患儿进行了卧位和立位血浆肾素、血管紧张素和醛固酮检测。卧位肾素和血管紧张素水平均增高者16例(88.9%)，卧位醛固酮水平增高者16例(88.9%)；立位肾素水平增高者16例(88.9%)，立位血管紧张素水平增高者15例(83.3%)，立位醛固酮水平增高者6例(33.3%)。12/29例(41.4%)存在低钾血症。

2.5 病因诊断与治疗 10/29例(34.5%)病因诊断为多发性大动脉炎，9/10例同时存在结核感染，10例中3例接受了肾动脉球囊扩张术，2例在就诊我院前曾行肾切除术(其中1例在术后1年半时发现对侧肾动脉狭窄)。

8/29例(27.6%)考虑肾血管发育异常，其中4例因患侧肾脏萎缩、功能严重受损行肾切除术，1例行肾切除术后4个月出现对侧肾动脉狭窄。

1/29例(3.4%)肾动脉异物，行介入治疗失败，手术取异物未能控制血压，最终行肾切除术，随访7年血压得以控制。

1/29例(3.4%)畸胎瘤口服降压药物治疗，1/29例(3.4%)神经纤维瘤病口服降压药治疗。

8/29例(27.6%)病因未明确，其中1例行肾动脉球囊扩张术，术后1年复发再次行球囊扩张术治疗；1/8例行右肾切除术，术后2个月左肾动脉狭窄行球囊扩张术治疗；1/8例行肾切除术，术后7 d血压好转；1/8例行肾切除术，术后5 d血压恢复正常。其余患儿均予口服降压药治疗。

3 讨论

3.2 关于早期诊断 由于RVH危害严重，而早期治疗有治愈可能性，因此早期诊断至关重要。本研究结果显示，25/29例具有临床症状，包括头痛、呕吐、抽搐、胸闷、心悸、多饮多尿、乏力、面神经麻痹和腹痛等。其中头痛、呕吐和抽搐症状最常见。因此对于具有上述症状的患儿需重视血压的测量，并动态监测血压变化，以便早期发现高血压；尤其对于具有头痛和呕吐症状的患儿在考虑补液治疗前应测量血压，以尽可能减少高血压脑病的发生。Mehta等[5]建议对于应用3种药物难以控制的高血压、恶性高血压、无高血压家族史、ACEI或ARB类药物治疗导致肾功能下降者须警惕RVH。

肾血管造影是诊断RVH的金标准，然而由于该检查为有创性，且需要专门的设备和人员，在进行肾血管造影前需要进行初筛评估[6,7]。目前肾脏超声检查、肾血管超声检查、肾血管CT检查、肾血管MRA检查和肾动态显像是常用的检查方法，其对于RVH诊断的敏感度和特异度报道不一，也缺乏上述方法对于儿童RVH诊断价值评估的临床资料[8,9]。根据成人资料[8]，肾血管超声检查诊断肾动脉狭窄的敏感度为73%～85%，特异度为71%～92%；卡托普利肾图的敏感度为52%～93%，特异度为63%～92%；肾血管CT检查的敏感度为64%～94%，特异度为62%～97%；肾血管MRA的敏感度为64%～93%，特异度为72%～92%。本组资料以肾血管造影结果为金标准，分析了上述检测方法的临床诊断价值。结果显示，确诊的单侧肾动脉狭窄病例中超声显示58.8%(10/17例)存在双侧肾脏长径相差>1.5 cm，肾血管超声检查的确诊率为31.3%(5/16例)，6例行CT检查者中3例(50.0%)发现明确的肾动脉狭窄，15/16例(93.8%)行肾动态显像检查提示存在患侧肾功能受损，表明肾动态显像具有较高的敏感度，可作为RVH的筛查手段。超声检查因其简便易行，可作为常规检查，对于双肾长径相差>1.5 cm或肾血管超声检查发现肾血管血流异常或血管探及不满意者建议行肾血管造影检查。CT检查存在一定的漏诊率，尤其是肾内动脉分支狭窄者。对于存在肾血管钙化者或肾梗死征象者应进一步行肾血管造影。由于本组病例数较少，对于各种检查的诊断价值还需大样本资料进一步确定。

低钾血症[5]以及血浆肾素、血管紧张素水平增高[10,11]也被认为是RVH的诊断线索。本研究显示41.4%(12/29例)RVH患儿存在低钾血症，对于高血压伴不明原因低钾血症者应警惕RVH并进一步行肾血管影像学检查。本组16/18例卧位血浆肾素和血管紧张素水平增高，但该指标对RVH诊断的特异度不高。

3.3 病因诊断有助于治疗 本组资料显示，多发性大动脉炎是引起儿童RVH最常见的原因，占34.5%(10/29例)，与既往亚洲报道的结果类似[12]。因此，对于确诊RVH者需进一步明确病因，确定是否存在大动脉炎，尤其是在考虑肾切除术治疗前。对于存在结核感染的患儿需进行多部位的血管影像学检查确定是否存在多发性大动脉炎。

本研究资料显示，儿童RVH易被延误诊治，可见于各年龄段，学龄前儿童占50%左右，早期症状多样，缺乏特异性。头痛、呕吐和抽搐是最常见的症状，对于有上述症状者宜尽早动态监测血压。对于不明原因高血压者应早期行肾脏超声检查，双肾长径相差>1.5 cm有重要提示价值；肾血管超声检查可发现严重的肾动脉狭窄，但对肾内动脉分支狭窄易漏诊；肾动态显像具有较高的敏感度，可作为早期筛查手段；CT检查存在一定的漏诊率；肾动脉造影具有不可替代的诊断价值。

致谢 感谢北京大学第一医院儿科心血管专业、血管介入科和泌尿外科在协助本组患儿检查、诊断和治疗中的贡献！

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