胡 敏 静 进 金 宇 暴 芃 刘步云 郭耀光 周 偲 杨文翰 王 惠

儿童行为问题通常是指在严重程度和持续时间上都超过了相应年龄所允许正常范围的异常行为[1]，可分为外向性(多动、违抗、攻击性行为和违纪行为等)和内向性行为问题(焦虑、退缩、抑郁、恐惧和强迫症状等)。童年早期出现的行为问题在儿童成长过程中呈相对稳定的趋势，为能早期及时发现这些行为问题，学者们开始关注婴幼儿及学龄前儿童行为问题的研究。国外报道，约20%的儿童有行为问题[2]，其中2～3岁儿童行为问题检出率为7%～24%，多集中于10%～15%[3]。中国各地学龄前儿童心理行为问题的检出率在6%～26%[4]。

儿童行为问题的发生发展是生物学、家庭环境和社会等诸因素综合作用的结果，属于多病因模式。气质是儿童早期表现出来的受生物基础制约的行为差异，并且在不同情境下发展过程相对稳定，与大量的社交活动相联系，具有一定的可塑性[5]。Thomas和Chess等认为3～4岁是儿童气质类型分化及形成预测行为可能性的重要年龄分界线；当儿童气质与周围环境相协调时，则产生“调适良好”，处于这种状态的儿童会获得最佳发展[5～7]。家庭亲密度高，儿童较少出现行为问题；而家庭矛盾性高，儿童出现行为问题的风险增大[8]。

本调查是广州市黄埔区社区学龄前儿童行为问题及影响因素前瞻性研究的基线调查部分，用长处和困难问卷(The Strengths and Difficulties Questionnaire，SDQ)进行行为问题筛查，同时以3～7岁儿童气质问卷(Behavioral Style Questionnaire，BSQ)探讨儿童气质特征,家庭环境量表中文版(Family Environment Scale，FES-CV)探讨家庭环境对行为问题的影响。

1 方法

1.1 样本量计算 根据既往的研究[3,4]，假设学龄前儿童行为问题发生率约为10%，取P=0.01，绝对容许误差为δ=0.02，假设Ⅰ类错误的概率α=0.05，Z0.05=1.96，按照简单随机抽样公式(式1)计算初始样本量为865名。假设应答率为75%，则应增加25%的样本量，n=865×125%≈1 081。即在应答率75%的条件下最小样本量不低于1 081名。

n=(Zα/δ)2P(1-P) 式1

1.2 研究对象 采用随机分层整群抽样的方法，依据广州市黄埔区的省、市、区和未评级幼儿园的入园人数比例抽取幼儿园7所，其中省级1所，市级2所，区级1所，未评级3所。每所幼儿园3～6岁儿童为调查对象。

1.3 儿童行为问题调查方法 调查前，召集每所幼儿园保健医生统一讲解调查意义及问卷内容，通过保健医生及班主任发放知情同意书，使家长了解调查的目的及意义。保健医生及班主任对同意自愿参加并签署了知情同意书的家长发放问卷。问卷由最了解儿童的监护人在家填写，2周后收回。问卷每部分都有详细的填写说明，经过预调查显示，除了条目较多，所需时间较长以外，家长对理解知情同意书和填写问卷不会遇到很大的困难。

1.3.1 一般情况调查表及变量定义 参阅相关文献[9～12]并结合实际情况，自行设计一般情况调查表，包括19项内容：儿童性别，年龄，父母、家庭结构等基本人口学资料，出生史，疾病史等。

1.3.2 SDQ(家长版)[13,14]问卷由2部分组成。第一部分是25道选择题，回答由“不符合”、“有点符合”、“完全符合”3个选项构成，其中20个正向题分别赋0、1、2分；5个反向题分别赋2、1、0分。25道选择题包含5个因子：情绪症状、品行问题、多动注意缺陷、同伴关系和亲社会行为，前4个因子0～10分，相加构成困难总分(0～40分)。困难总分0～13分为正常，14～16分为临界值，17～40分为异常。第二部分为补充问答，包括困难对孩子的困扰和对孩子造成的社会功能缺陷2个方面的5个条目(影响因子)，按0、1和2分赋分，均为正向评分，影响因子总得分≥2为异常。

1.3.3 BSQ[15]共包括100个条目，按“从不”、“偶尔”、“很少”、“有时”、“经常”、“总是”6个等级赋分，分9个维度，分别为活动水平、节律性、趋避性、适应性、反应强度、情绪本质、坚持性、注意分散度和反应阈。上述9个维度得分越高分别代表活动水平高、节律性低、退缩、适应性弱、反应强烈、情绪消极、坚持性低、注意分散和低阈值。

1.3.4 FES-CV[15]共设90道是非题(“是”评1分，“否”评2分)。分为10个分量表，分别评价10个不同的家庭社会和环境特征。包括亲密度、情感表达、矛盾性、独立性、成功性、文化性、娱乐性、道德宗教观、组织性和控制性。

1.4 统计学方法 BSQ由上海交通大学附属新华医院儿保科提供的3～7岁儿童气质评分及分类计算机软件录入，其他问卷采用EpiData 3.0软件录入。随机抽查10%问卷核查录入情况。SDQ、BSQ和FES-CV中任意一个问卷缺漏项>5%，视为无效问卷。采用SPSS 13.0软件进行统计分析，用χ2检验比较不同性别行为问题发生率的差异，用秩和检验比较不同群体SDQ得分差异。对连续型变量进行Spearman等级相关分析，用相关系数描述年龄、BSQ维度、FES-CV特征与SDQ因子间的关系。以调查对象基本情况(SDQ困难总分秩和检验P<0.05的变量)、BSQ的9个维度及FES-CV的10个特征为自变量，以SDQ困难总分为因变量进行多元线性回归(逐步回归法，P引入≤0.05，P剔除≥0.10)，分析儿童心理行为问题的影响因素。

2 结果

2.1 调查对象的基本情况 2010年10月至2011年1月广州市黄埔区所抽取的7所幼儿园1 651名家长在了解本调查的意义后，共有1 237名(74.9%)家长同意自愿参加并签署了知情同意书。发放问卷1 237份，全部回收，剔除不合格问卷67份，有效问卷1 170份，有效率为94.6%。问卷应答者父亲29.1%，母亲69.5%，家庭其他成员1.4%，经比较，不同应答者SDQ困难总分差异无统计学意义(P>0.05)。男童613名(52.4%)，女童557名。平均年龄(4.3±0.9)岁，3岁、4岁、5岁和6岁儿童分别占22.9%、34.4%、32.2%和10.4%。98.3%的儿童为汉族。居住在城区、城乡结合区和郊区的儿童分别占79.0%、12.1%和8.9%。80.8%的儿童为独生子女。儿童的父亲和母亲平均年龄分别为(35±4)岁和(32±4)岁。

关于调查对象基本情况的19个项目中，缺失量超过5%的有4项，超过10%的有2项。资料缺失样本与无缺失样本SDQ总分差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 行为问题检出率 如表1所示，本次调查SDQ除困难总分缺失样本量为5.1%外，余各因子缺失样本量均<2.0%。本研究学龄前儿童困难总分异常者占11.4%(134/ 1 170名)，未发现有性别差异。同伴关系困难检出率为23.2%，多动注意缺陷为16.6%，品行问题为11.8%，情绪症状为8.4%，亲社会行为为8.4%。品行问题和多动注意缺陷检出率男童均高于女童(P<0.05)。困难总分异常者，有30.6%的家长报告影响因子总得分≥2，反映困难对儿童的困扰和对儿童造成社会功能缺陷；困难总分未达异常者中仅5.5%的家长报告影响因子总得分≥2，差异有统计学意义(P<0.001)。

2.3 行为问题影响因素

2.3.1 儿童一般情况 表2显示，男童在品行问题、多动注意缺陷方面表现更差(均P<0.05)，在亲社会行为方面表现更好(P<0.05)。年龄与多动注意缺陷有关(P<0.05)，4岁和5岁组较3岁组儿童表现出更多的多动注意缺陷。汉族儿童在情绪症状、同伴关系和困难总分中得分更高(均P<0.05)。城乡结合区和郊区儿童表现出更多的多动注意缺陷(P<0.05)。农村儿童比城区、镇区儿童在同伴关系和困难总分中得分更高(均P<0.05)。是否为独生子女对SDQ各因子无显著影响(P>0.05)。

表1 SDQ各因子均数、标准差和性别分布情况[n(%)]

Notes 1)P<0.05; 2)P<0.01

2.3.2 家庭一般情况 表3显示，父母文化程度在大专/本科或以上者均超过55.0%。父母职业以脑力劳动为主者均超过80.0%。家庭人均月收入<2 000、～5 000和>5 000元者分别占13.4%、51.6%和34.9%。核心家庭占61.9%，主干家庭占32.1%，联合家庭占4.6%，单亲家庭占1.4%。

父母受教育程度高，儿童多动注意缺陷、同伴关系和困难总分表现得更好(均P<0.05)，母亲受教育程度高的儿童亲社会行为也表现得更好(P<0.05)。父亲职业以脑力劳动为主的儿童在情绪症状、多动注意缺陷、同伴关系和困难总分方面表现得更好(P<0.05) ； 母亲职业以脑力劳动为主的儿童多动注意缺陷和困难总分方面也表现得更好(P<0.05)。家庭人均月收入高的儿童在多动注意缺陷和困难总分方面表现得更好(P<0.05)。除了同伴关系、亲社会行为，SDQ其他因子均与家庭结构有关，核心家庭、主干家庭儿童较联合家庭、单亲家庭儿童表现得更好(均P<0.05)。

表2 不同一般情况儿童的SDQ各因子得分比较

Notes 1)P<0.05; 2)P<0.01；3)P<0.001

表3 不同家庭情况儿童的SDQ各因子得分比较

Notes 1)P<0.05; 2)P<0.01；3)P<0.001

母亲孕期罹患疾病，儿童情绪症状和品行问题得分更高(均P<0.05)。有疾病史儿童的情绪症状、多动注意缺陷、同伴关系和困难总分得分更高(均P<0.05)。目前健康状况良好的儿童SDQ各因子均表现得更好(均P<0.05)。分娩方式、出生窒息史和抢救史对SDQ各因子均无显著影响(均P>0.05)。

表4 不同出生史、疾病史儿童的SDQ各因子得分比较

Notes 1)P<0.05; 2)P<0.01；3)P<0.001

2.3.4 BSQ和FES-CV 表5显示，儿童年龄与SDQ多动注意缺陷、亲社会行为呈正相关(均P<0.05)，父母年龄与SDQ多动注意缺陷、困难总分呈负相关(均P<0.05)，母亲年龄还与情绪症状呈负相关(P<0.05)。BSQ 9个维度均与情绪症状呈正相关(均P<0.05)；除反应阈外，BSQ其他8个维度均与SDQ品行问题、多动注意缺陷、困难总分呈正相关(均P<0.05)；节律性、趋避性、适应性、情绪本质和坚持性均与SDQ同伴关系呈正相关(均P<0.05)、与亲社会行为呈负相关(P<0.05)，反应阈与亲社会行为呈正相关(P<0.05)。

FES-CV的亲密度、情感表达、文化性、娱乐性和组织性均与SDQ亲社会行为呈正相关(均P<0.05)，与SDQ其他因子呈负相关(均P<0.05)；矛盾性与SDQ情绪症状、品行问题、多动注意缺陷和困难总分呈正相关(均P<0.05)；独立性与情绪症状呈负相关(P<0.05)；成功性与多动注意缺陷呈正相关(P<0.05)；道德宗教观与品行问题、困难总分呈负相关(P<0.05)，与亲社会行为呈正相关(P<0.05)；控制性与SDQ各因子均无相关性(均P>0.05)。

2.3.5 多元线性回归分析 以困难总分为因变量进行多元线性回归分析(表6)，所获得的回归模型可解释困难总分约50%的变异，进入回归模型的保护因素和危险因素对解释困难总分均有统计学意义(P<0.05)。困难总分的保护因素有父亲大专/本科或以上受教育程度、家庭亲密度和文化性。危险因素有：联合家庭、儿童疾病史、儿童气质的活动水平高、节律性弱、适应性慢、反应强烈、情绪消极和坚持性低。

表5 年龄、BSQ和FES-CV各维度与SDQ各因子的相关性

Notes 1)P<0.05; 2)P<0.01；3)P<0.001

表6 困难总分影响因素的多元线性回归分析结果

Notes y:years.r=0.695;R2=0.482; AdjustedR2=0.473;F=53.217;P<0.001;Durbin-Watson=2.018;Tolerance=0.523-0.966; VIF=1.035-1.913

3 讨论

3.1 SDQ、BSD和FES-CV用于本研究的依据 SDQ由Goodman于1997年编制。该问卷被40余个国家和地区引进应用，国外使用表明其具有良好的信度和效度。已被世界精神病协会(WPA)儿童心理卫生主席项目(WPA-PPCMH)在《儿童青少年情绪和行为治疗手册》推荐用于儿童青少年情绪行为的评估。中国由上海精神卫生中心对SDQ进行了上海市常模的修订及信度和效度的检验，总问卷Cronbach α系数为0.784，条目与因子分之间的相关系数在0.321～0.769，间隔6周问卷总分的重测相关系数为0.717，各因子的重测相关系数在0.434～0.787[14]。

BSQ由McDevitt和Carey制定于1975年，问卷的内部一致性为0.48～0.80，平均为0.66，总0.84，节律性和反应阈较低，分别为0.48和0.47；重测信度0.67～0.94，平均0.81，总0.89。中国由原上海第二医科大学附属新华医院儿保科对其进行了修订及标准化。

FES-CV由Moss等于1981年编制，国内修订版除了情感表达、独立性和道德宗教观3个分量表内部一致性不满意外，其他分量表判别效度及内部一致性均较好。

3.2 行为问题检出率 本次调查用SDQ检出学龄前儿童困难总分异常者占11.4%，各行为问题检出率高低依次为同伴关系、多动注意缺陷、品行问题、情绪症状和亲社会行为。困难总分异常者检出率无性别差异，存在性别差异的是品行问题和多动注意缺陷，男童检出率均高于女童。尽管行为问题筛查工具不同，本次检出的学龄前儿童行为问题发生率与中国1992年22个城市2万余名儿童行为问题的调查结果相近，后者报道儿童行为问题检出率为12.97%，其中4～5岁组行为问题检出率为14.0%[9]。也与近年来魏煌忠等[16](13.15%)、金明权[17](12.02%)的报道相近。本次调查未发现学龄前儿童总的行为问题检出率有性别差异，但男女童有各自的疾病谱。国内亦有报道[16,18]男童以违纪和攻击性行为等检出率较高，女童则以社交退缩和分裂性行为等检出率较高[16,19]。

3.3 行为问题的保护因素 既往研究表明父母受教育程度高是儿童行为问题的保护因素[17,18,20]，本次调查结果也支持这一结论。一方面，父母的文化素质构成自身行为的基础，影响着子女的行为发育；另一方面，文化素质也通过教养态度/方式等影响儿童行为，受教育程度高的父母对惩罚、态度严厉和拒绝否认等消极教养方式的运用极为慎重，而受教育程度低的父母，可能更多地运用简单、粗暴等不利儿童良好行为模式形成的教养方法[20]。

本调查表明家庭环境的亲密度与文化性是儿童行为问题的保护因素，与既往的研究结果一致[20,21]。亲密度反映家庭成员之间相互承诺、帮助和支持的程度。亲密度高、和睦的家庭能给予儿童安全感，利于儿童心理行为发育；相反，家庭关系紧张、不和睦的不安全环境，常使儿童处于警惕和应激状态，儿童可能形成胆小、退缩或高攻击性等性格特点[20]。不和睦的家庭更可能发生虐待事件，Kernic等[22]的研究表明在成长过程中经历家庭暴力的儿童，其行为问题比未经历过家庭暴力的儿童更突出。受过暴力的母亲更可能患抑郁、创伤后应激综合征及物质依赖等精神问题，感到更多的教养压力，进而影响教养方式(如对儿童关心减少、与子女发生更多的冲突)，从而增加儿童行为问题发生的风险。文化性反映对政治、社会、智力和文化活动的兴趣。注重文化性的家庭，家长文化素质可能更高，父母受教育程度高是儿童行为问题的保护因素；另一方面，家长可能更重视儿童的智力开发和科学知识培养，会主动创造适宜儿童成长发育的环境，以利于儿童心理行为的发育[20]。

3.4 行为问题的危险因素 本次调查结果表明，联合家庭比核心家庭或主干家庭的儿童行为问题更突出，孙殿凤[20]也报道大家庭的儿童较核心家庭的儿童更易出现行为问题。既往有严重先天性疾病或头部严重外伤史是儿童行为问题的危险因素，与文献报道的研究结果一致[23,24]。

儿童早期的气质特点可影响儿童的行为问题，儿童的气质特点可能塑造个体的发展并影响发育结果，是行为问题的前兆。本次调查结果显示，气质9个维度中有6个作为困难总分的危险因素进入回归方程，其作用大小依次为坚持性低、适应性弱、情绪消极、节律性低、反应强烈和活动水平高。适应性、情绪本质、节律性和反应强度是难养型气质类型的主要判断依据，既往研究认为难养型气质类型的儿童发生外向性及内向性行为问题的风险更大[11,25,26]。儿童活动水平高预示着外向性行为问题[27～29]，坚持性是外向性行为问题的保护因素[30,31]。本次调查结果也支持以上观点。

3.5 本研究的不足之处和局限性 ①本次是横断面调查，不能确定行为问题与相关因素的因果关系。②家长是唯一的信息来源者，未能同时进行多个信息提供者的调查或直接观察评估，可能存在信息偏倚。③调查对象是自愿同意参加的家长，没有参加调查的那部分人群行为问题流行状况如何还需要研究。

3.6 结论 本次对广州市黄埔区社区学龄前儿童行为问题进行流行病学调查，并同时探讨了儿童气质、家庭环境与行为问题的关系。父亲受教育程度高、家庭的亲密度与文化性是学龄前儿童行为问题的保护因素；儿童疾病史(严重先天性疾病或头部严重外伤史)，儿童气质的坚持性低、适应性弱、情绪消极、节律性低、反应强烈和活动水平高是行为问题的危险因素。以上影响因素的线性回归模型可解释行为问题约50%的变异，还需考虑教养态度/方式、父母精神因素、社会支持等各方面情况[32]，以制定个性化且有效的行为预防及干预策略。

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