汤小虎，金兰花，彭江云，吴 洋

(云南中医学院第一附属医院，云南昆明 650021)

类风湿关节类 (RA)是风湿病中最常见的疾病之一，大多数病程迁延，在发病的头2～3年里，如不及早合理的治疗，3年内关节破坏率达70%，而据进一步的研究显示，RA患者在发病的头3个月内即可出现不可逆转的关节破坏，因此，及早诊断和治疗早期RA的诊治已经形成了共识，出台了2010年版的RA分类标准［1］和RA药物治疗的建议，更加规范了RA的诊治。本文旨在探讨中药桂枝及其类方在早期RA中治疗的作用。

1 早期RA的诊断和及早治疗的意义

RA是一种自身免疫性疾病，在出现关节症状前数年，即可在血清中检测到类风湿因子 (RF)和抗瓜氨酸蛋白抗体 (ACPA)等自身抗体的存在，如果能在典型临床表现出现前的早期，进行人为的干预，对防止关节破坏无疑是最理想的。

2010年美国风湿病学会 (ACR)/欧洲抗风湿病联盟 (EULAR)关于类风湿关节炎的分类标准的出台，对早期RA的诊断和治疗具有指导意义。如果就诊者有13个小关节肿胀疼痛，病程大于6周，又有血清学及急性时相反应物的异常，则应该考虑RA，积极使用甲氨蝶呤 (MTX)等药物控制病情，可得到一个较好的临床控制，延缓病情的进展，而在这一时期如果同时进行中药的治疗，对预后会带来积极的帮助。

2 中医药治疗风湿病的基础

RA是一种异质性疾病，不同的患者在早期可以出现不同的临床表现，甚至没有明显临床症状的“未病”状态。中医在“治未病”方面有其优势，《黄帝内经·四气调神大论》就说:“圣人不治已病治未病，夫病已成而后药之，不亦晚乎!”中医通过望闻问切四诊合参，辨证施治治疗“未病”状态，往往可以起到事半功倍的效果。

RA属于中医的“风湿”或“痹症 (病)”(这里统称“风湿痹病”)，在风湿痹病的诊疗中，2000多年来中医积累了丰富的理论和临床实践经验。《素问·痹论》就是专门论述风湿痹病的理论篇章，“痹论”认为:“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，并认为“诸痹不己，亦益内也”，即可由表入里影响到脏腑(“痹之客五脏”)，出现“五脏痹”，如“肺痹者，烦满喘而呕。”(相当于肺间质纤维化)“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”(相当于脊柱关节病)等。意识到风湿痹病是一个全身性的疾病。对风湿痹病的起因，“痹论”认为是荣卫之气逆 (荣卫不和)，复感受外邪所致，即“荣卫之气，亦令人痹乎”。对于疼痛认为是“寒气”所致，“痛者，寒气多也，有寒故痛也”。

基于《黄帝内经》的理论和临床实践，后世医家对于风湿痹病的初起，多责之于荣卫不和，风寒湿邪痹阻，“良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭”(《类证治裁·痹症》)，治疗上多以调和荣卫、温通经脉，配以祛风、散寒、除湿、清热等法为主。在“方书之祖”的《伤寒杂病论》中有系统的治疗风湿痹病的理法方药，以桂枝汤为代表的桂枝类方，如黄芪桂枝五物汤、桂枝附子汤、桂芍知母汤、白虎桂枝汤等一直沿用至今，证明了这些方剂的强大生命力。现代药理研究证实，桂枝汤类方治疗类风湿关节炎等风湿免疫疾病具有抗炎镇痛、抑制促炎症细胞因子、类激素样活性，甚至有一定的阻止关节破坏，延缓病情进展的作用［2－4］。

3 桂枝及其类方在早期类风湿关节炎中的运用

早期RA实属荣卫失调，风寒湿热之邪始入，在这种情形下用具有调和荣卫、温通经脉功效的桂枝进行辨证配伍治疗，具有切中病机之妙。桂枝是中药中具有代表性的药物，能“助一身之气用”，具有“气”的五大功能，并体现了中医“致中和”的调和思想［5］。通过配伍达到治疗风湿痹病的目的，特别是在早期RA用桂枝及其类方能内和荣卫，外调阴阳。

RA初期，当以患者病史、症状、体征、辅助检查资料为辨证依据，尤其要关注关节和舌脉情况，注意区别风、寒、湿、热的偏盛，“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为湿痹，热气胜者为热痹”，择其盛而治之，在调理营卫，温通经脉的通则下，分别予以祛风、散寒、除湿、清热。具体言之:

3.1 行痹

症见:肢体关节疼痛，游走不定，或关节疼痛时发时止，关节屈伸不利，或见恶风寒，舌淡苔薄白，脉浮。治以祛风通络，散寒除湿。方以防风汤合桂枝汤加减。羌活10～15g，防风10～15g，秦艽10g，葛根20～30g，当归10～15g，芍药15～20g，川芎10～12g，桂枝10～15g，茯苓15～20g，甘草6g，生姜10g，大枣10g。上肢痛可加姜黄10～15g，桑枝15～20g;下肢痛加牛膝20～30g，独活15～20g;关节肿胀加薏苡仁20～30g，苍术12～15g。

3.2 痛痹

症见:肢体关节疼痛较重，痛有定处，得热痛减，遇寒加重，关节屈伸不利，局部皮色不红，触之不热，舌淡苔薄白，脉弦紧。治以温经散寒，祛风除湿。方以乌头汤合桂枝汤加减。制川乌 (另包先煎3h)15～30g，麻黄6～10g，芍药15～20g，桂枝15～20g，干姜6～10g，黄芪15～20g，当归10～15g，甘草6～10g。方中制川乌也可用制附子(另包先煎2h)30～60g代替。上肢疼痛加羌活10～15g，威灵仙15～20g，姜黄10～15g;下肢疼痛加川膝20～30g，独活10～15g;关节肿胀加防己10g，苍术10～15g;肿胀明显可加泽泻15g，薏苡仁30g等。

3.3 着痹

症见:肢体关节重着，或肿胀，痛有定处，活动不利，肌肤麻木不仁，苔白腻，脉濡缓。治以除湿通络，祛风散寒。方以薏苡仁汤加减。薏苡仁15～30g，苍术10～15g，羌活10～15g，防风10～15g，独活15～20g，芍药15～20g，当归10～15g，桂枝10～15g。关节肿胀明显者加泽泻15g，萆薢15～20g，防己10～15g;关节痛甚者加制川乌(另包先煎2h)15～30g;肌肤麻木不仁者加海桐皮15g，豨签草15g;脾气虚者加黄芪30g，白术10 ～15g。

3.4 热痹

症现:关节疼痛，局部红热肿胀，疼痛较重，多兼有全身发热、恶风、口渴、心烦等全身症状，舌红苔黄，脉滑数。治以清热除湿，祛风通络。方以白虎桂枝汤合二妙丸加减。生石膏30g，知母10～15g，桂枝10g，苍术10g，黄柏10～15g，薏苡仁15～30g，秦艽10g，生甘草6g。舌质红绛者加生地15g，赤芍15g，丹皮12g等清热凉血。

此外，若关节疼痛，痛有定处，疼痛夜甚或呈针刺样疼痛，局部肤色悔暗，舌暗或瘀斑瘀点，脉细涩。为内有瘀血阻痹，宜活血化瘀，通络止痛，可用身痛逐瘀汤加减。红花10g，桃仁10g，赤芍15g，川芎10g，当归15g，地龙10g，桂枝10g，羌活10g，香附10g。关节漫肿疼痛可加法半夏10～15g，陈皮10g，茯苓15～20g，白芥子6～8g，胆南星10g;瘀血甚者可加制乳没各10g，或加全蝎3～5g，蜈蚣1～2条。

若关节酸楚疼痛，倦怠乏力，腰膝酸软，心悸气短，舌淡苔薄，脉沉细。证属气血亏虚，肝肾不足，兼有外邪者，法当益气血，补肝肾，祛风湿，方选独活寄生汤加减。独活10g，桑寄生10～15g，杜仲10～15g，秦艽10g，防风10g，怀牛膝20～30g，党参15g，白术12～15g，茯苓15～20g，当归10～15g，地黄10～15g，芍药15～20g，桂枝10～15g，川芎10g，甘草6g。上肢痛加桑枝15g，姜黄10～15g;关节冷痛加制附子 (另包先煎2h)30g，细辛6～8g;关节肿胀加炒苍术10g，薏苡仁15 ～30g。

4 小结

RA的治疗目的已经转变为防止早期关节炎进展为慢性、侵蚀性疾病状态，早期治疗可以改善疾病预后、减少关节破坏并降低致残率［6］。现代医学在以MTX为“锚药”的基础上进行用药。中医治疗RA，务必要在树立整体观的前提下，辨证施治。中药治疗风湿痹病方剂繁杂，用药众多，既有经方时方，又有偏方单方，从临床观察来看，中医药在风湿病的防治方面有其不可磨灭的作用，但是疗效的评定尚需要标准化，基础研究更需要有人来坚守。

桂枝是中医风湿病最常用的药物之一，通过辨证配伍应用其类方，可用于多种风湿病。在风湿病的早期阶段，就诊者有的只有个别关节的肿痛而实验室检查均正常，还达不到使用免疫抑制剂的情况，这时中医药可以唱主角。以桂枝及其配伍治疗不失为是一种可行的治疗方法。前期研究揭示，桂枝与其配伍的药物所形成的配伍环境，可影响桂枝攻效的发挥方向［7］。对关节疼痛呈游走性的行痹，予桂枝配伍芍药、羌活、防风、桑枝、秦艽等祛风通络;对关节痛甚，固定不移的痛痹，予桂枝配伍川乌、附子、麻黄等温经散寒;对关节重着肿胀的着痹，予桂枝配伍薏苡仁、苍术、萆薢等除湿通络;对关节红肿热痛的热痹，予桂枝配伍生石膏、知母、黄柏等清热除湿;对关节疼痛如刺，固定夜甚，有血瘀者，予桂枝配伍桃仁、红花、赤芍、当归等活血通络;对关节漫肿疼痛，痰浊较重者，予桂枝配伍法半夏、茯苓、陈皮等化痰通络;对于四肢酸楚，倦怠乏力，心悸气短，气血亏虚者，予桂枝 (或肉桂)配伍人参、白术、茯苓、当归、地黄等益气养血之品，即可温通气血，又可“少火生气”;对于关节酸楚，腰膝酸软，肝肾不足者，予桂枝 (或肉桂)配伍桑寄生、杜仲、怀牛膝等补益肝肾之品，既可温通经脉，又可温阳益肾。通过配伍达到治疗的目的。

［1］Aletaha D，Neogi T，Silman A，et al.2010 Rhuematoid arthritis classification criteria:an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initative ［J］.Arthritis Rheum，2010，62:2569－2581.

［2］赵慧，顾立刚，陈小军，等.桂枝芍药知母汤对Ⅱ型胶原诱导性关节炎大鼠血清肿瘤坏死因子－α、白细胞介素1β活性的影响 ［J］.中国中医药信息，2005，12(11):27－29.

［3］许晓峰，林斌，王沛.黄芪桂枝五物汤对AA大鼠血清ⅠL－1β、TNF－α的影响 ［J］.现代生物医学进展，2007，7(8):1202－1204.

［4］路爽，许月英，慕杨娜.桂枝附子汤治疗佐剂性关节炎ⅠL－β、PGE2水平影响的实验研究 ［J］.实用中医内科杂志，2008，22(11):24－25.

［5］汤小虎，邓中甲.百病之主——桂枝说 ［M］.北京:人民卫生出版社，2008:57－61.

［6］Van Dongen H，Van Aken，Lard LR，et al.Efficacy of methotrexate treatment in patients with probable rheumatiod arthritis:a double blind，randomized，placebocontrolled trial［J］.Arthritis Rheum，2007，56:1424－1432.

［7］汤小虎，邓中甲，刘兴隆，等.配伍环境对桂枝散寒解表功效的影响 ［J］.中华中医药杂志，2009，24(2):130－132.