朱庆强综述,王中秋审校

0 引 言

CIBD是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性胃肠道炎症性疾病,具有反复缓解和复发的病程特点,包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)和克罗恩病(Crohn′s disease,CD)两个亚型,由于此病缺乏特异性临床表现,症状表现不一,故该病的诊断较为困难。影像学检查是诊断 IBD不可缺少的手段,其主要检查手段包括 X线钡餐、气钡双重造影、CT、MRI、消化内镜、超声等。 近年来 ,随着 CT、MRI、消化内镜等技术的迅猛发展,对该疾病的认识不断提高,确诊率也明显升高。本文就 IBD的各种影像学检查方法及其表现综述如下。

1 UC

1.1 定义 是病因不明的直肠和结肠的慢性非特异性炎症性肠病,病变多局限于肠黏膜及黏膜下层,以直肠、乙状结肠多见,范围多自远端结肠开始,可逆行向近端迁延,呈连续弥漫性分布。该病通常呈缓慢、隐匿性起病。

1.2 临床表现 病程多呈慢性迁延性经过,发作与缓解期交替进行,临床表现较为复杂[1]。①腹泻:是最常见的临床症状,其发生主要与毒素刺激肠黏膜引起黏膜吸收水钠平衡失调有关。②便血及黏液样脓血便:是本病活动期的常见表现,血便的性状因病变范围、轻重程度不同而异[2]。③腹痛:多位于左下腹,呈钝痛或阵发性绞痛,与病变部位肠壁肌张力舒缩程度增加有关,常表现为疼痛—便意—便后缓解。

1.3 影像学检查方法及其影像学表现

1.3.1 X线钡餐、气钡双重造影检查与影像学表现结肠 X线钡餐、气钡双重造影检查是诊断 UC的方法之一,但对于重症患者不推荐使用。该检查方法在显示肠黏膜病变时优于 CT、MRI。典型 UC的 X线征象主要有[3]:①病变早期,肠黏膜粗糙呈粟粒样改变,肠管蠕动增加,钡剂排空速度加快。②病变进展期可导致肠壁纤维化,肠管缩短、僵直呈铅管样改变,结肠袋变形消失,管腔明显狭窄,肠管收缩与舒张障碍。③病变活动期,多发大小、形状、深度不一的浅溃疡形成,表现为肠管壁边缘呈毛刺样或锯齿样改变,并可见多发龛影形成,重症患者溃疡穿透肠壁时可见烧瓶样溃疡形成。④UC并发多发炎性息肉时,肠管外侧缘可见多发小而均匀的圆形或类圆形充盈缺损,黏膜相可见腔内多发颗粒状或息肉样充盈缺损区。

1.3.2 CT检查与影像学表现 CT检查诊断肠黏膜病变的效果不如 X线钡餐,但发现肠外病变的灵敏性和特异性较高。近年来随着结肠 CT、CT结肠镜、CT造影灌肠检查等检查技术的进展,可更好地观察肠壁及肠壁周围组织的病变。典型的 CT表现为:①结肠壁连续、均匀性增厚。②肠黏膜改变,CT结肠造影(CT colonography,CTC)检查可发现龛影、充盈缺损及肠壁边缘锯齿样改变等征象[4]。③肠管病变:肠管变细、缩短、僵直,呈铅管样改变,结肠袋变浅消失。④肠系膜增粗,密度增高,系膜淋巴结肿大,系膜血管增多。⑤肠壁分层现象:重症患者可见肠壁增厚呈分层状,强化无明显增加。⑥肠外病变:CT检查可发现肠瘘、腹腔脓肿、蜂窝织炎、腹腔内少量游离气体、瘘管形成等并发症[5]。CT结肠造影检查可见腹腔内、肠管间渗出的造影剂影,腹腔脓肿呈多囊、薄壁、分隔样改变。

1.3.3 MRI检查与影像学表现 MRI显示肠黏膜病变不如 X线钡餐检查,但显示病变波及的范围、浸润的程度、与周围组织的关系效果较好[6]。口服胃肠道对比剂、脂肪抑制、多方位薄层重建、结肠水成像等技术是较先进的应用 MRI的腹部疾病检查方法[7]。UC的 MRI主要表现为[8]:①病变早期,肠壁均匀性增厚,T2加权像为低信号,肠管变短、僵直,肠系膜异常聚集,系膜区淋巴结肿大,系膜血管增多。②病变活动期可因肠壁出血水肿在 T2加权像中呈高信号。

1.3.4 超声学检查及其表现 腹部超声检查能发现病变的部位、性质及严重程度,可对 UC的诊断能提供更多的参考信息。常规超声学检查下 UC的表现有[9]:①肠壁各层结构显示清晰,肠壁明显增厚,肠系膜弥漫性水肿。②肠管僵直、短缩,呈铅管样改变。③UC并发肠瘘、腹腔脓肿时,高分辨力造影超声检查可清晰的显示病变。

2 CD

2.1 定义 是病因及发病机制尚不十分清楚的慢性非特异性肉芽肿性炎[10],其发生可能与自身免疫性疾病、遗传、感染等因素有关。本病好发于末端回肠和盲肠,亦可局限于小肠或结肠等部位,病变呈节段性或跳跃性分布。

2.2 临床表现 其临床表现与病变累及的部位、范围及严重程度有关[11]。起病多较隐匿,大多呈渐进性发展,病变活动期与缓解期交替进行,复发率较高,腹泻、腹痛、体重下降是克罗恩病的 3大特征[12]。主要包括①腹痛:疼痛多位于右下腹或脐周,与末端回肠病变有关。②腹泻:患者腹泻的粪便量较多,一般不伴有排便紧迫感和黏液样脓血便,此有别于溃疡性结肠炎。③体重下降:多呈轻中度下降,主要与慢性腹泻、小肠吸收不良、食欲不佳等因素有关。④腹部包块:多位于右下腹或脐周。⑤瘘管形成:是克罗恩病特征性的临床表现,多由局部肠壁穿孔引起,分为内瘘与外瘘。

2.3 影像学检查方法及其影像学表现

2.3.1 X线钡餐检查及其影像学表现 常规 X线小肠气钡双造影检查是诊断 CD的主要方法之一。对于发生于小肠的 CD用插管法小肠钡剂灌肠和口服法全小肠钡剂造影检查是最常用的检查方法。其中全小肠钡剂造影检查是临床应用最早,最简便安全也是最易被患者接受的检查方法。典型 CD的 X线表现主要有:①病变早期,可见黏膜皱襞增宽、变平、拉直,肠壁边缘不规则,肠腔痉挛性狭窄。②病变进展期,肠黏膜皱襞结构消失,可见肠壁多发浅小、纵行裂隙状、葡行性溃疡形成,表现为靶心样钡斑,肠腔内出现鹅卵石样或息肉样充盈缺损,即“卵石征”形成,病变肠管轮廓不对称,可见假性憩室形成。③病变后期,肠腔节段性不规则狭窄,肠壁僵硬,呈“线样征”。病情严重时,溃疡可穿透肠壁形成瘘管、脓肿、肠梗阻等并发症。肠壁病变之间的黏膜外观正常,节段性病变和跳跃式分布是本病的特征性表现。

2.3.2 CT检查及其影像学表现 CT检查对组织的分辨率较高,且无组织结构的重叠,因此 CT观察腹部肠管病变的敏感性较高。典型 CD的 CT表现主要有[13]:①肠壁节段性、对称性均匀增厚,厚度超过 4～5mm,回肠末端及回盲部是肠壁增厚最常见的部位[14]。②肠黏膜分层强化,可见“双环状”和“多层状”改变。③肠系膜血管改变,可见系膜血管束扩张、扭曲、增多,表现为“木梳征”,是 CD活动期特征性表现之一。系膜区淋巴结肿大,直径多 ＞5 mm,也是 CD活动期表现。④肠外并发症。CT可直接显示 CD的肠外改变及其并发症,如瘘管、窦道形成,腹腔、腹壁脓肿形成,窦道形成时可见窦道、瘘管内有气体或造影剂影。

2.3.3 MR检查及其影像学表现 MRI在评价 CD炎症活动性方面能提供更多的影像信息[15]。典型CD的 MRI表现主要有[16]:①肠壁节段性增厚,以系膜肠腔增厚为主,增强扫描,肠壁均匀明显强化,可见双环状或多层状改变。②肠腔不规则狭窄,肠壁僵硬。③肠系膜血管增多,系膜淋巴结肿大,系膜脂肪纤维增生。

2.3.4 超声学检查及其表现 腹部超声在发现回盲部病变时的敏感性更高,能给临床诊断提供有价值的信息。典型 CD的超声学表现主要有[17]:①回盲部肠壁节段性增厚,呈均匀性低回声或结节状回声,正常结构消失。②肠壁僵硬,蠕动减少,管腔变形、狭窄,近端肠管扩张,黏膜面可见点状高回声区。③病变区可见肿大淋巴结回声,系膜血管增多、扭曲变形。④并发瘘管、腹腔脓肿等病变时可清晰地显示病变。

3 IBD的鉴别诊断

3.1 感染性肠病

3.1.1 肠结核 是由结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性肠道感染性疾病,好发于中青年女性,回盲部多见。主要表现为腹痛、腹泻、便秘、右下腹包块等征象[18]。X线钡餐检查可见肠壁不均匀增厚,黏膜增粗紊乱,龛影形成,息肉样充盈缺损及激惹征。CT检查可见肠壁增厚,腹膜后及系膜区肿大淋巴结,系膜区血管束增多、扩张、扭曲[19]。内镜检查可见回盲瓣肿胀变形,瘢痕或假性息肉形成,不规则穿透性溃疡(多为环形溃疡)、系膜区淋巴结肿大,干酪样坏死形成[20]。

3.1.2 肠伤寒 是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病,儿童和青壮年多见,回盲部好发。典型症状表现为持续高热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大和白细胞减少,并发肠出血、肠穿孔、肝脓肿时的临床表现难以与 IBD鉴别。内镜检查可见溃疡形成,溃疡长轴与肠管长轴平行,边缘隆起,底部不平。病理学检查可见特征性伤寒肉芽肿形成。

3.1.3 伪膜性肠炎 好发于结肠和小肠的急性纤维素渗出性炎症,多见于老年人、重症患者及免疫功能低下的患者。以腹泻、腹痛、黏液样脓血便为主要表现。内镜检查可见病变肠黏膜充血、水肿、糜烂,表面覆盖有白苔样伪膜,病灶间肠黏膜正常。

3.2 缺血性肠病

3.2.1 缺血性结肠炎 是由于结肠供血不足引起肠壁缺氧损伤导致的肠道炎性病变,好发于脾区结肠,患者以腹痛、腹泻、血便为主要症状,老年人多见,可突然起病,病情变化快。X线钡餐检查结肠多有指压样痕迹。内镜检查可见肠壁增厚,肠腔狭窄,肠壁增厚出多有蓝黑色斑点分布。CT造影检查可见动脉血双形成,结肠血供减少,侧支循环形成[21]。

3.2.2 肠系膜动脉静脉栓塞 是肠系膜缺血的常见诱因,患者常有心脏疾病、动脉瘤或动脉粥样硬化的病史。常表现为剧烈腹痛、恶心、呕吐等征象,X线钡餐检查可见肠壁增厚,黏膜下指压征。内镜检查黏膜出血、糜烂、坏死及纵行溃疡形成,CT造影检查可见血管内血栓形成。

3.2.3 放射性肠炎 腹腔或盆腔恶性肿瘤在接受放疗时易引起肠壁血管性病变,病变可累及小肠、结肠及直肠,以腹痛、腹泻、血便为主要症状。内镜检查可见肠壁黏膜充血、扩张,自发或接触性出血,晚期溃疡形成,表面附有灰白色苔样或坏死物[22]。

3.3 过敏性、中毒性肠病

3.3.1 嗜酸细胞性肠炎 由食物变态反应引起的肠道反应性疾病,患者多见于新生儿哺乳期,多以腹胀、腹痛、便血、呕吐为主要症状。X线腹部平片示肠管积气扩张,并可见液气平面,肠壁间隙增宽,出现双轨征。内镜检查示肠黏膜充血水肿,并可见散在糜烂和浅溃疡。

3.3.2 中毒性肠炎 多由于进食不洁食物或服用药物后引起的肠道急性病变,以恶心、呕吐、腹泻、腹痛为主要表现,根据患者的病史及相关辅助检查可确诊。

3.4 结缔组织病性肠病

3.4.1 系统性红斑狼疮(systemic erythematosus lupus,SLE)性肠病 病理基础是 SLE所致肠壁和肠系膜血管炎及血管内血栓形成,引起肠缺血,患者以腹痛、腹泻、柏油样病变为主要表现[23]。CT检查可见肠壁水肿、增厚,受累肠段呈“靶征”或“双环征”,肠系膜水肿,系膜区血管增多、增粗、排列紊乱呈“梳状”或“栅栏征 ”。

3.4.2 白塞病 以细小血管炎为病理基础的慢性多系统性疾病,属于结缔组织病,可累及口、眼、生殖器、循环、消化等多个系统,以回肠及回盲部溃疡为主要症状,以腹痛、腹泻、腹部包块为主要征象。X线钡餐检查可见肠壁弥漫性增厚,肠腔狭窄。病理学检查可见肠壁血管玻璃样变性,纤维蛋白及血栓沉积[24]。

3.5 肠道肿瘤

3.5.1 结直肠癌 多见于中老年患者,常有便血病史,呈渐进性发展,组织病理学以腺癌为主[25]。X线钡餐检查可见肠壁僵硬,肠腔狭窄,黏膜破坏消失,腔内不规则充盈缺损。CT、MRI检查可见肠腔内不规则肿块影,并可判断邻近器官和组织受侵犯情况,对淋巴结肿大的检出率较高[26]。内镜检查表现为肠壁不规则环形隆起,病变肠管表面充血、糜烂[27]。

3.5.2 小肠恶性淋巴瘤 淋巴瘤是原发于淋巴组织的恶性肿瘤,约有 20%发生于淋巴组织以外的器官,以消化道最常见,好发于回盲部,患者以腹部包块、腹痛、腹泻、便秘为主要表现,X线钡餐检查可分为肿瘤型、溃疡型及浸润型。肿瘤型可见肠腔内多发结节状充盈缺损,溃疡型可见不规则龛影形成,并可见半月征及指压迹征,浸润型可见肠腔狭窄变形[28]。

3.6 其他疾病

3.6.1 多发性肠息肉病 多有家族史,患者以便血、腹痛、大便次数增多为主要表现[29]。内镜检查可见结肠弥漫分布大小不等的息肉,数目多 ＞100个,以直肠、乙状结肠居多。X线钡餐表现为肠腔内多发境界光滑锐利的类圆形充盈缺损,也可为分叶状或绒毛状充盈缺损。

3.6.2 Turcot综合征 又称腺瘤性息肉合并中枢神经系统恶性肿瘤,好发于青壮年,患者以头痛、呕吐等中枢神经系统征象以及腹泻、脓血便等消化系统征象为主要表现,X线钡餐检查可见结肠内多发类圆形充盈缺损。

4 展 望

影像学检查技术作为临床诊断 IBD的重要辅助手段具有广阔的发展前景。X线钡餐检查是诊断慢性炎性肠病的首选诊断方法,但由于解剖结构重叠,对肠外病变及并发症的诊断特异性不高,近年来,CT、MRI、超声等新的技术相继应用于 IBD的临床检查,不仅用于诊断,还可评价疾病累及范围及严重程度,判定是否存在并发症。在 CT检查中,多节段 CT动态扫描、多排多元 CT(mulidirector CT,MDCT)、螺旋 CT仿真内镜等检查技术已应用于临床检查,其中螺旋 CT仿真内镜技术(CT virtual endoscopy,CTVE)利用计算机软件功能,将螺旋CT容积扫描所获得的图像进行后处理,重建肠管内表面的主体图像,其成像效果类似内镜,该检查能直观反映病变肠腔及黏膜皱襞情况,在临床诊断中有很大的应用价值。MDCT检查技术以其清晰的图像解析能力和多层面的重建技术在疾病诊断中的作用日趋广泛[30]。随着近年来高场 MR机器、快速扫描序列、快速屏气序列、超顺磁性造影剂的应用,MRI对肠道疾病的诊断意义大大提高。MRI肠水成像技术和 MRI注气肠造影检查是新近发展起来的肠道疾病诊断的检查方法。MRI肠水成像技术是通过经口或肛门引入等渗甘露醇,辅以肠道低张力药物,使肠腔充盈扩张,在常规 MRI平扫技术上行 T1W I脂肪抑制扫描,在此基础上再行轴位快速自旋回波序列水成像扫描、T1W I快速扰相位梯度回波序列(fast spoiled gradient echo,FSPGR)、冠状位 T2WI单次激发快速自旋回波序列(single shot fast spin echo,SSFSE),可清晰显示肠管、黏膜及肠管内外病变,并可有效地减少呼吸运动伪影及磁敏感伪影,缩短扫描时间,提高图像成像质量及肠道疾病诊断的敏感性、诊断性[31]。MRI注气肠造影检查是通过小肠或肛门导管注入气体,使肠腔充盈扩张。然后经静脉注入山莨菪碱以抑制肠蠕动,应用自旋回波(spin echo,SE)序列扫描,可获得较好的图像。MRI肠造影肠腔内无信号,肠壁在周围气体的对比下呈相对高信号,可清晰显示肠壁增厚、肠腔狭窄、肠瘘等病变,是诊断肠道器质性病变较敏感的检查方法。

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