周在龙

（江苏省中医院 肛肠科，江苏 南京 210029）

环状混合痔是肛肠外科的常见病、疑难病［1］，传统外剥内扎术是其手术治疗的最经典可靠术式之一，但对伴有肛管下移、外痔环形一周的严重环状混合痔，外剥内扎术往往存在术后痔组织复位不理想、肛周皮赘隆起残留等问题。为此我院从2009年1月—2011年1月，采用改良悬吊固定法治疗脱垂性环状混合痔56例，临床疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

56例环状混合痔患者年龄32～64岁，平均52.7岁；病程最短者2年，最长者30年，平均病程5.7年；伴便血者48例，伴便秘者34例，伴长期腹泻者6例。混合痔的诊断标准参照1994年国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》［2］。内痔部分分期全部为Ⅲ～Ⅳ期，其中Ⅲ期38例，Ⅳ期18例，外痔环形隆起一圈。

1.2 手术治疗

患者取俯卧折刀位，宽胶布粘贴臀部牵拉固定暴露肛门，以1%利多卡因20mL做腰俞穴或局部浸润麻醉。肛周常规消毒，铺巾置单，消毒肛管及直肠下段，仔细查看麻醉后痔核分布情况，设计好手术切口的数目和部位，于齿线上0.5cm左右以小弯血管钳提起痔核的内痔部分，同位外痔部分亦以血管钳提起，作放射状切口，自外向内剥离外痔部分，沿外痔组织与括约肌间疏松生理间隙锐性剥离，直至齿线上约0.3～0.5cm，充分将痔核与肛门内括约肌分离，达到提拎痔核组织时痔核大部游离，仅有根部与直肠下端粘膜相连。予3－0的可吸收薇桥缝线于痔核根部上方约0.5～0.8cm的痔上动脉区缝合直肠组织，缝合可带有肌层，结扎后作为悬吊固定的基点，再以缝扎好的薇桥缝线从痔核根部进针至原悬吊固定点边缘出针，完成对痔核根部的“8”字贯穿缝扎，收紧打结，剪除痔核组织后将痔残端复位，查看肛缘是否平整，如有静脉曲张性外痔残留，需对肛缘皮下静脉丛作彻底剥离，再对引流切口用4－0的可吸收薇桥线从内痔结扎点开始作切口边缘的两侧分别锁边缝合，缝合后保证引流切口引流通畅。同法处理其他部位的痔核。如处理痔核数超过3个，肛门指诊提示肛管偏紧，则可于截石位3点或9点切断部分内括约肌。术后适当给予抗生素、软化大便、常规换药处理。因创面部分缝合，不予药液坐浴治疗。

1.3 疗效标准

参照1995年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》。治愈：症状及体征消失，创口愈合；好转：症状及体征改善，创口愈合；未愈：症状及体征无变化。

2 结果

2.1 疗效结果

本组56例全部一次性治愈，便血及脱出症状全部消失。疗程7～14d，平均10.2d。

2.2 术后疼痛

疼痛分度：Ⅰ°：肛门轻度疼痛，无须处理者；Ⅱ°：肛门疼痛，无明显痛苦表情，口服一般止痛药可缓解；Ⅲ°：肛门疼痛较重，有痛苦表情，需用杜冷丁等药物方能止痛者。56例患者中，Ⅰ°疼痛42例，Ⅱ°疼痛8例，Ⅲ°疼痛0例，6例无疼痛感觉。

2.3 术后肛缘水肿

肛缘水肿分为3度：Ⅰ°：肛门轻度水肿，不影响活动，轻度疼痛；Ⅱ°：局部明显水肿，活动受限，疼痛明显；Ⅲ°：肛门重度水肿，局部明显水肿，伴有血栓形成，疼痛显著。术后3例出现肛缘Ⅰ°水肿，予黄芩油膏外敷，2周后水肿逐渐消退平整。其余53例肛缘平整，无脱出，无隆起。

2.4 术后随访

56例患者随访最长2年，最短随访8个月，平均随访16个月，仅有3例因严重便秘肛周有外痔再次隆起，经中药熏洗治疗缩小，不影响生活，余无复发，无1例发生肛门狭窄，肛门括约功能正常。

3 讨论

环状混合痔长期以来一直是痔病治疗中的一个难点、热点，其特点为痔核多而环形连成一片，外痔环形隆起一周，常伴有肛管下移，传统外剥内扎术很难达到内痔完全复位肛周皮肤平整的效果。1998年由意大利人Longon［3］发明的PPH术则基本解决了内痔环形一圈且脱出严重的难题，PPH对内痔复位效果很好［4］，但如果环状混合痔伴有严重的外痔或肛管下移时，因PPH对外痔的复位很有限，往往疗效不佳，手术完后，内痔复位，但是外痔仍有残留［5］。

悬吊固定法为严重环状混合痔提供了一种可行的方式选择，该法在外剥内扎术的基础上，对内痔采用高点结扎悬吊处理，以期达到较好的牵拉复位作用，使部分肛周皮肤向肛内上提，从而肛缘平整。但遇到严重外痔隆起时，单纯悬吊后肛缘皮肤仍很难平整，因上方内痔悬吊结扎只使肛缘皮肤向肛内一个方向延展，即纵向延展，而无横向延展。改良悬吊固定法则在悬吊复位后，对仍然隆起的皮桥作横向环肛周固定，术中在保证皮桥宽度大于0.8cm的前提下，修剪皮桥使其变窄，再对引流切口进行锁边式半缝合，将原外痔切口创面宽度缩小至0.5cm以内，使隆起的皮桥环肛周平展固定于肛缘，从而保证肛周平整，这样既充分利用了肛缘自身皮肤的弹性，保证术后的肛门舒张功能，又缩小了创缘切口的宽度，显著减轻了术后创面疼痛。切口双边的锁边缝合方法保证了创面的正常引流，同时还避免了Fergson完全缝合可能带来的狭窄和感染。

环状混合痔术后水肿也是长期困扰肛肠外科医生的一个难题，术后创面水肿原理主要归于两个方面，即术后创面炎症反应、肛门内括约肌痉挛引发肛周淋巴回流障碍，而术后创面炎症反应在常规使用抗生素以及术后常规换药的处理下已经得到控制，术后肛门内括约肌的痉挛主要源于以下几个方面：其一，外痔剥离后使内括约肌暴露于创面，粪便与肠道分泌物对其产生化学性刺激，以及术后大便干硬时对其机械性的扩张刺激；其二，传统的外剥内扎术在结扎痔核根部之前先用血管钳钳夹住痔核根部，然后再贯穿缝扎，为尽可能将痔核切除完整，操作时往往充分提拎痔核组织，导致部分内括约肌被弓形提拉起来，此时再使用大血管钳下压痔核根部时很容易将内括约钳夹进去，这样因为部分内括约肌被结扎于痔核残端，导致术后内括约肌痉挛，水肿发生率增高，疼痛加剧。而改良悬吊固定法则在结扎痔核根部时放弃血管钳钳夹，充分提拎痔核组织后，在直视下从内括约肌和痔核之间的间隙进针，这样既保证结扎了痔核根部，又避开了内括约肌，而其后将引流切口锁边式半缝合也缩小了内括约肌在切口中的暴露［6］。同时这种半敞开式缝合可有效减少术后创面边缘渗血，从而避免传统术后创面加压包扎给患者带来的不适。

经过一年多的临床应用发现，本方法也存在着一些不足之处，如在悬吊结扎内痔的基础上再做切口边缘锁边式半缝合，延长了操作时间，对手术时剥离痔核组织的入路提出更高要求，需要寻找痔组织和括约肌之间的生理间隙，这样保证痔核切除干净，减少术中出血，以获得良好的手术视野。对皮桥的处理也提出了更高的要求，因皮桥两边都要缝合，缝合前务必将皮桥下方的静脉丛剥离干净，否则术后发生皮桥水肿的几率将增高。

总之，本疗法具有疗效可靠、经济安全、恢复快、病人痛苦小等优点，术后无肛门狭窄，为重度环状混合痔的手术治疗增添了一种术式选择，值得推广应用。

［1］张东铭.痔的现代概念及其解剖生理学基础［J］.中国实用外科杂志，2001，21（11）：682－685.

［2］中华人民共和国中医药行业标准.中医肛肠科病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1994：131－132.

［3］LONGONA.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular sut uring device：a new procedure［M］.Proceedings of the 6th Word Congress of Endoscopic Surgery1Rome1Italy，1998：777－784.

［4］傅传刚.吻合器环形切除术［J］.中国实用外科杂志，2001，21（11）：655.

［5］杨忠.PPH术和PPH术配合外痔切剥治疗环状混合痔比较［J］.云南中医中药杂志，2007，28（2）：162－171.

［6］Failes D.Primary suture of the operative wounds after haemorrhoidectomy［J］.Aust J Surg，2004，36（5）：63.