罗翠华

（佛山市高明区高明中医院，广东 佛山 528500）

子宫内膜异位症为育龄期妇女常见病，多发于盆腔的卵巢、子宫或子宫直肠陷凹，少见于腹壁或会阴的切口、脐等处。且近年来发病率有上升趋势，相关诊治研究主要在盆腔脏器处的异位症；对腹壁切口处异位症研究较少，现将近年来我院就诊的腹壁切口子宫内膜异位症患者的临床资料进行总结分析，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

以我院2005年7月－2009年7月间收治的18例腹壁切口子宫内膜异位症病例为研究对象，年龄21～40岁，平均年龄28.5岁，有剖宫产手术史。发病前有半年至5年不等的潜伏期。16例病灶为单发，直径大小1.5～4.5cm。15例患者病灶发生于腹直肌前鞘。妊娠后哺乳期在半年以上患者多在产后1年以上发病，而哺乳期不到半年患者多在产后1年之内发病。

1.2 诊断方法

1.2.1 病史采集

由于子宫内膜异位症的发病机制尚不清楚，有子宫内膜种植学说、淋巴及静脉播散学说、体腔上皮化生学说、诱导学说、遗传学说、免疫调节学说等多种学说。但医源性因素可导致其发病，说明其发生于子宫内膜移位有关。所以发病要有导致内膜移位的病史，该病史使子宫内膜在腹部切口生长后造成腹壁切口子宫内膜异位症。

1.2.2 临床表现

其典型临床表现：①腹壁切口瘢痕于经期胀痛，在月经期过后，疼痛减轻，由隐痛逐渐进展加重，服用止疼药物无效，影响生活质量；②病灶位于瘢痕周围，但腹部检查时，切口愈合较好；③胀痛的肿块质韧、边界模糊、活动度差。

1.2.3 辅助检查

有特征性超声表现瘢痕下方低回声区域中掺杂小部分无回声区域，边界不规则。

1.3 治疗方法

治疗主要包括手术治疗和保守治疗，本研究均采用手术治疗。关于腹壁切口子宫内膜异位症的患者，相关报道几乎均一致认为手术治疗优于保守治疗，手术切除是治疗的良好方法。此症早期诊断，及早手术很关键。因为伴随病程延长，病灶不断增大，周围组织会受侵袭更加严重，手术困难性加大，尤其当病灶扩大最终侵犯筋膜时，采取手术切除会导致筋膜缺失过多，还需补片缝合，这将加重患者负担。手术步骤：先行常规腹部手术的消毒处理；麻醉方法选择，对于病灶范围＜1cm的，采取局部麻醉，其他采取联合阻滞麻醉方法，切口选在距肿块或原剖宫产手术切口2～3cm处，尽量使之大于肿块，充分暴露肿块，用锐性分离法行病灶切除，切除病灶连同周围组织，切口边缘紫蓝色及剩余组织全部清除，对于累及腹膜者要将受累腹膜连同周围腹膜lcm范围内全部切除；最后要检查周边组织，复查质韧病灶是否遗留，切除组织要送病理检查，已确认诊断；术后予抗感染。有文献报道需至少切除周围0.5cm的正常组织，我院患者行手术切除时病灶周围0.5～1.5cm的正常组织，术后随访2～3年，无复发病例。如果出现病灶切除受限而使切除范围不理想，于术后可加用药物辅助治疗。现临床常用孕三烯酮。

2 结果

18例患者均有手术史；临床表现：切口瘢痕于经期胀痛、病灶位于瘢痕周围、胀痛的肿块质韧、边界模糊、活动度差，较典型；辅助检查：超声检查显示非均质的实性混合包块。由此作出了准确的术前诊断；后均经手术局部切除治疗，手术顺利，病理活检显示子宫内膜腺体和间质散在于结缔组织中。术后切口愈合较好，无感染病例，随访2～3年，未见复发病例。

3 讨论

子宫内膜异位症发生于腹壁切口处，在过去较少见，但近年来剖宫产率不断升高，腹壁切口子宫内膜异位症的发生率有不断上升趋势。相比非孕期妇科手术，则很少发生该病，说明本病与剖宫产术关系密切。但子宫内膜异位症的发病机制还不明确，但医源性因素可导致其发病，说明其发生于子宫内膜移位有关。腹壁切口子宫内膜异位症相比其他宫腔手术发生率较低，可能原因为产妇产后由于体内雌激素的水平较快下降至低水平，发生移植的内膜不适宜生长，这同时也对腹壁切口子宫内膜异位症病发时段与哺乳期时间长短有关做出了解释。由于此病症状及体征特异性较强，故较易诊断：①有手术史；②腹壁切口瘢痕于经期胀痛，在月经期过后，疼痛减轻，由隐痛逐渐进展加重，服用止疼药物无效，影响生活质量；③肿块的大小也随月经呈现周期性的体积变化，经期前及经期中肿胀变大，经后渐小；④胀痛的肿块质韧、边界模糊、活动度差；⑤子宫内膜的异位组织在微观上主要含有4种成分：子宫内膜腺体、子宫内膜间质、纤维素及出血，病理检查含2种以上成分即可诊断；⑥有特征性超声表现，瘢痕下方低回声区域中掺杂小部分无回声区域，边界不规则。治疗上，子宫内膜异位应用药物时，由于药物很难渗透到瘢痕组织内部，且副作用较多，作用甚微；手术切除是惟一有效办法，但临床也出现过复发或恶性变病例。手术切除需注意：①术前要充分估测肿物大小、范围、边界；②可触诊定位后，选择最佳切口位置，并需判断筋膜粘连发生与否；③肉眼观察病灶组织，呈硬度较大的瘢痕样，内可见巧克力黏稠液体；④手术最好选择在经期，此期包块大，且呈紫蓝色，界限易于辨别；⑤如果包块较大，且界限不清，可于术前3～6个月应用诺雷德肌肉注射，缩小包块，然后进行手术切除。

预防措施：①严格剖宫产的手术指征，降低社会因素及医源性因素致剖宫产，降低剖宫产发生率，加强孕期的宣传教育，使孕妇正确认识分娩；②要保护好创面，避免宫腔血液污染手术切口；③当胎盘娩出后要将血液迅速吸净，然后行伤口缝合；④缝合时，不宜将内膜层穿透，当缝合腹壁切口时要换针及缝线；⑤腹壁切口缝合前需用生理盐水或甲硝唑冲洗切口，以稀释内膜，减少其粘附切口；⑥加强母乳喂养，推迟卵巢的功能恢复，激素水平低，使散落的子宫内膜不易种植生长，从而减少该病发生。

综上，腹壁切口子宫内膜异位症可根据病史、临床表现、超声检查及体格检查等做出正确诊断。手术为治疗的有效办法。

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