吴玲玲，尹玉竹

（中山大学附属第三医院，广东 广州 510630）

急性阑尾炎是妊娠期常见的外科急腹症，由于孕妇的特殊解剖和生理改变，给阑尾炎的诊断与治疗带来一定的困难，如诊治不及时，将危及母婴安全。本文对中山大学附属第三医院2008年1月－2009年12月25例妊娠期急性阑尾炎的诊治情况进行总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组孕妇年龄20～36（28±5）岁，发病孕周：早孕7例，中孕8例，晚孕10例。初产妇19例，经产妇6例。既往有慢性阑尾炎病史5例。

1.2 临床表现

症状：有典型转移性右下腹痛病例16例，其中早孕期7例。首发症状为右下腹痛及或脐周疼痛的病例9例。伴有恶心呕吐24例，有敏感宫缩5例，均为中晚期妊娠发病。体征：全部早孕期发病者均有麦氏点压痛反跳痛，中晚期妊娠发病者10例表现为麦氏点压痛反跳痛，8例（44%）表现为右中上腹或脐周压痛。伴有发热10例。

1.3 辅助检查

23例（92%）孕妇血常规提示白细胞总数上升，中性粒细胞百分比75%～93%，11例血象超过1.5×109，15例入院后行彩色超声检查（12例行阑尾切除术），右下腹探及增粗管状结构提示急性阑尾炎3例，分别系孕5周、9周和16周发病者，B超诊断符合率25%，B超未见明确阑尾显示12例。

2 结果

2.1 治疗情况

14例行阑尾切除术，其中有3例系保守治疗1～2天因症状加重而行手术治疗，3例术中发现阑尾穿孔。11例经抗感染、对症治疗后腹痛症状渐好转而出院。术后病理：急性单纯性4例，急性化脓性阑尾炎5例，急性蜂窝织性阑尾炎1例，急性坏疽性阑尾炎2例，慢性阑尾炎急性发作为急性阑尾炎2例。6例术后切口感染。

2.2 妊娠结局

剖宫产13例，阴道分娩5例（早产1例），3例阑尾切除术后要求流产，1例尚未分娩，3例失访。

3 讨论

妊娠合并急性阑尾炎的发病率国内报道约0.5／1000～1／1000［1］，国外报道0.5／1000～2／1000［2］，我院3年内分娩8214例，急性阑尾炎的发病率约3／1000，稍高于文献报道，提示妊娠期急性阑尾炎的发病率可能呈现上升的趋势。

早孕期合并急性阑尾炎的临床表现与非孕期基本相同，如本研究中7例早孕期发病者均有典型的转移性右下腹痛、麦氏点压痛反跳痛。但随着妊娠的进展，子宫增大右旋，使胃和小肠上移，将阑尾向外上方推移，并可压迫输尿管骨盆段，右侧更明显，增加了急腹症的诊断难度，并且妊娠子宫将腹壁牵拉扩张，反应性降低，以致妊娠期急腹症不易早期识别。如本研究中晚期妊娠发病病例有9例首发症状为右下腹痛及或脐周疼痛，8例右中上腹或脐周压痛，并且2例患者腹痛2天后才诊断为急性阑尾炎，发病初期被误诊为先兆早产而在当地医院予以安胎治疗。

早孕时子宫尚在盆腔，因而诊断同非孕期相似，根据症状、体征及血象升高可以进行急性阑尾炎的早期诊断。中晚期妊娠发病者，虽然部分病例转移性右下腹痛及麦氏点压痛的临床表现不典型，但本研究中所有病例均出现不同程度的右下腹痛及或脐周痛，结合血象升高多数可以进行临床诊断。文献报道，彩色超声对非孕期急性阑尾炎的诊断符合率91%［3］，但本组12例术前行彩超检查的确诊患者，只有3例彩超检查提示急性阑尾炎，符合率25%，分析可能与妊娠期子宫增大，影响超声下的阑尾显示有关，因此完全依靠B超检查可能会延误诊断。Basaran等［4］通过回顾性总结报道CT和MRI诊断急性阑尾炎有较高的准确度及特异度，因此对于超声检查阑尾未能显示，但临床高度怀疑阑尾炎病例，可以考虑进一步行CT或MRI检查以明确诊断。

由于急性阑尾炎穿孔的发生率7%～30%［5］，因此国内外学者认为妊娠期诊断为急性阑尾炎的患者应早期手术［6，7］。关于手术的方式，则存在分歧：Sazhin［8］等认为腹腔镜手术创伤小，伤口感染等并发症少，尤其对于晚期妊娠发生阑尾炎者，术后身体可以很快恢复，从而有精力顺利分娩并能更好地照顾出生的新生儿。Walsh等［9］则认为腹腔镜下行阑尾切除术的胎儿丢失率高于经腹手术。本研究14例手术患者除1例早孕病例要求放弃胚胎而行腹腔镜手术外（其术后未出现先兆流产的症状），其余均采用经腹手术，有3例要求流产（2例早孕期，1例孕14周），其余11例患者均未发生流产，需要注意的是：围手术期要进行安胎治疗，包括早孕期使用孕激素、中晚孕期使用硫酸镁或安宝抑制宫缩等，同时进行抗感染治疗。但本组病例的切口感染率较高（43%），有5例进行伤口II期缝合，因此笔者认为，今后的治疗在患者知情同意的情况下，可以尝试进行腹腔镜手术，以缩短住院天数，降低并发症。

然而在妊娠期手术，患者对麻醉是否影响胎儿以及手术应激可能会引起流产或早产仍存在顾虑，因此多数患者会首选保守治疗，如本组56%患者（14例）首选保守治疗，3例因症状加重而行手术治疗，尽管这3例患者入院时症状很明显，血象也超过1.5×109／L，但患者拒绝手术。总结11例保守治疗成功病例资料：腹痛较轻微、局部压痛轻度、血象均低于1.5×109／L，且都不伴有发热。

［1］乐杰.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：160.

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［3］杨静，黄世林，许川一.急性阑尾炎的超声表现分析［J］.中国医学影像学杂志，2009，17（6）：467－469.

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［6］孙丽洲，杨娜娜.妊娠合并内外科急重症的剖宫产处理要点和对策［J］.中国实用妇科与产科杂志，2008，24（10）：744－746.

［7］KAZIM SF，PAL KM.Appendicitis in pregnancy：experience of thirty－eight patients diagnosed and managed at a tertiary care hospital in Karachi［J］.Int J Surg，2009，7（4）：365－367.

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［9］WALSH CA，TANG T，WALSH SR.Laparoscopic versus open appendicectomy in pregnancy：a systematic review［J］.Int J Surg，2008，6（4）：339－344.