肖建兵

（万安县中医院，江西 万安 343800）

脑血管病是严重危害人类健康的常见病和多发病，高血压脑出血具有发病率高、致残率高、病死率高的“三高”特点，传统的开颅手术风险大、病死率高、并发症多、手术费用高，很多病员特别是经济拮据的农村病员难以接受，而失去了救治机会，且手术死残率与内科保守治疗无明显差异，很难被医患双方接受。因此微创颅内血肿穿刺及应用血肿液化技术清除血肿，正被更多的临床医师所采用。2010年1月－2011年6月，采用微创技术联合中药治疗高血压脑出血22例，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

总计患者22例，男性15例，女性7例，年龄52～76岁，平均66岁，均有高血压病史。

1.2 临床表现

起病后神志清楚4例，嗜睡5例，昏睡3例，浅昏迷5例，中度昏迷2例，深昏迷3例。意识状态（Glasgow计分法）：9～12分13例；6～9分7例；6分以下2例。一侧瞳孔散大5例，偏瘫19例，四肢瘫3例；瘫痪肢体肌力0级3例，1级10例，2级5例，3级4例。

1.3 出血部位及血肿量

脑叶出血5例，壳核或基底节区脑出血17例，其中出血破入脑室系统者3例；根据多田氏公式计算，出血量约25～40mL。

1.4 发病至微创穿刺手术时间

6h至3d。24h以内12例，24～48h7例，48～72h3例。

1.5 手术方法

完善各项术前准备，在CT引导下正确定位后，于穿刺点和靶点以2%利多卡因局部浸润麻醉（如病人烦躁，可给予安定镇静或短时静脉麻醉），根据穿刺点和靶点固定微创定向穿刺辅助定位器，在定位器的引导下，选取合适长度的颅内血肿粉碎穿刺针以电钻为动力沿穿刺点穿透颅骨并准确达到靶点（血肿）；卸下定位器，取出钻杆，插入塑料钝头针芯，将穿刺针推入血肿腔内，采用先进的硬通道技术迅速排出液态血肿；然后用生理盐水＋肝素（每mL溶液含31.25U肝素）采取等量置换或入量略少于出量的原则冲洗血肿，并密切观察引流液颜色。待引流变淡或澄清后将液化剂2mL（含尿激酶2～4万U＋肝素6250U＋玻璃质酸酶1500U）均匀地喷送到固体血块的各个部分，使血块快速降解、液化；夹管4h后开放引流。大血肿或者脑疝形成者在1～2h开放引流。

1.6 术后处理

术后根据情况，反复行血肿冲洗，注入生化溶酶制剂，并开放引流，每日2～3次，直至复查CT证实血肿基本引流干净，其它脱水、止血、降压、神经营养、降温、预防和处理并发症等同常规内科保守治疗，术后第3天起给予中药（秦艽、羌活、防风、地黄、当归、川芎、赤芍、牛膝、丹参、红花）祛风、养血、和营、活血化瘀，改善脑部血液循环，减轻脑水肿，促进神经细胞功能恢复。

2 结果

本组患者中，术后24h内血肿清除50%以上者12例，48h内血肿清除75%以上者18例。全部患者均在3天内清除血肿85%以上，甚至基本排空拔针。5例瞳孔散大中3例术后即变小。大多于术后24～72h后偏瘫肢体肌力明显改善，1周后下床活动。其中恢复良好者9例，轻残者10例，重残者2例，死亡1例。

3 讨论

高血压脑出血在脑血管疾病中约占10%～20%，但其病死率最高，达30%～50%；究竟是内科还是外科治疗一直有争议，高血压脑出血尤其是基底节区脑出血一直是神经内、外科治疗的重点和难点。近十余年来高血压发病率呈明显上升及发病低龄化趋势。研究表明，外科治疗明显优于内科治疗，这在医学界已达成共识。一般认为幕上血肿＞30mL，幕下血肿＞10mL时，单纯保守治疗控制颅内压的难度和风险都很大，内科保守治疗病死率达50%～60%。而手术治疗可使病死率降至20%以下，特别是超早期（6h内）微创手术治疗，效果更佳，病死率可进一步降至10%左右。传统的开颅血肿清除虽技术无困难，但对患者损害较大，对深部及重要功能区的血肿手术较困难。对于25～40mL的位于基底节区的血肿来说，由于位置深，开颅手术和内科治疗的效果均不理想。微创穿刺吸除血肿：利用CT导向或立体定向技术将穿刺针或吸引管准确置入血肿中心，首次吸除总出血量的50%左右，缓解颅内压，对残留血肿可注入尿激酶、链激酶等进行溶解，以引流排出。WTF－1型颅内血肿穿刺辅助定位器，能确保定位准确，为广大医务人员减少了后顾之忧，特别是对于治疗有严重神经功能缺损的小血肿患者的微创治疗提供了精确定位的保证。微创穿刺清除颅内血肿技术是一种操作简单，损伤小，痛苦小，快速有效，经济的治疗高血压脑出血的方法。术后给予中药祛风、养血、和营、活血化瘀，改善脑部血液循环，减轻脑水肿，促进神经细胞功能恢复，大大提高了救治成功率，降低了死残率。尤其对那些年老、体弱、心肺功能差、不易接受全麻手术的患者，微创穿刺术更加体现出其优越性。微创穿刺术操作简单，创伤小，所需设备不多，有CT的医院均可以开展，适合基层医院开展，为脑出血的及时抢救提供了有利条件及宝贵时间，是目前比较理想的一种治疗方法。

［1］胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿微创穿刺清除术规范化治疗指南［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2003：98－32.

［2］杜建新，凌锋，湛燕飞，等.小骨窗开颅术和钻孔引流术治疗脑出血疗效的对比研究［J］.中国脑血管病杂志，2004，1（7）：292－294.

［3］賈保祥，孙仁泉，顾征，等.穿刺射流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告［J］.中国神经精神病杂志，1996，22（4）：233.