钱 宙

（无锡市锡山区锡北人民医院，江苏 无锡 214194）

据中华医学会糖尿病学分会在2010年9月公布的一份关于我国糖尿病患病率调查结果显示，我国糖尿病的总体患病率已达9.7%。据此推算，我国糖尿病患者数达9200万以上，糖尿病前期人数达1.48亿以上。医院接诊的糖尿病患者比例也逐渐升高，而由于糖尿病患者常年用药、并发症多，治疗过程中难免与其他类别药物同时使用，难免出现合理用药问题及依从性问题，从而影响治疗安全性，易引发医疗纠纷。因此药学人员应重点关注这一人群的用药安全，对这一人群重点加强药学服务。笔者在临床实践中感到以下几个问题应予以关注，现总结报道如下以供同道探讨。

1 糖尿病患者合并其他疾病时，所用药剂的含糖问题

笔者调查了本院2个月门诊处方26777张，其中第一诊断糖尿病的555张处方。以现有含糖制剂的处方21张，主要有抗病毒颗粒（口服液）、蓝苓口服液、双黄连口服液、板蓝根颗粒、虚汗停颗粒、三九胃泰颗粒、急支糖浆等，这些制剂均以蔗糖作为矫味剂或赋形剂。这些药品的说明书中“注意事项”中均对糖尿病患者的使用有不同的提示：“应在医师指导下服用”、“禁用”、“慎用”。一般的处方医师对含糖输液、药名中有“糖浆”字样的药品会有所警觉，但对一些口服液、颗粒剂、溶液剂中是否含糖就不一定十分了解。糖尿病患者在不知情情况下使用了这些含糖药品，或可能影响对患者的糖摄取量控制，影响血糖控制；或可能会使患者认为影响了治疗，用了错误的药品，引起医患纠纷。药师在调剂过程中，应了解制剂中辅料（添加剂）的成分，与处方医师联系，尽量避免使用含糖制剂。在与患者交流中了解患者是否知情，治疗必须时，应对患者有告知义务，使患者知情同意，并嘱其适当减少淀粉摄入，加强血糖监测等。卫生部、国家食品药品监督管理局早在1988年联合发出“关于抓紧研究降低部分药品含糖比例的通知”，认为某些药品以大量食糖作为赋形剂是不必要的。现在已有不少药品的无糖型制剂供应市场。作为医院患者安全管理的一部分，医院药品处方集应尽可能选用无糖型制剂或以其他技术掩盖药物苦味的制剂，以从源头上保证安全用药。

2 关于口服降糖药的服药时间问题

口服降糖药由于各类药物的药理特性，对其服药时间各有不同要求。药师在调剂发药时，应有娴熟的药学知识和高度的责任心：既要知道什么药何时服用，又要不厌其烦地向患者交待明了，还需以清晰的标识让患者一目了然。①促进胰岛素分泌的药物，如第二代磺脲脲类降糖药，口服0.5～1h开始起作用，2～6h作用最强。因此餐前30min口服，至作用最强时间与进食后血糖升高水平时间相一致，从而起到有效的降糖作用。目前常用的格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等，均应于餐前30min服用，但同为促进胰岛素分泌的药物，非磺脲脲类降糖药瑞格列奈、那格列奈，需餐前即刻服用，不进餐不服用，所以也被称作餐时血糖调节剂；②增加胰岛素敏感性的药物中，第二代双胍类如二甲双胍，不影响血清胰岛素水平，对正常范围血糖无降低作用，不引起低血糖反应，从而对服药时间要求不强，如从餐后血糖不宜升高角度考虑，应餐前服，但由于很多患者对这类药物的胃肠道反应较重，宜在餐后服用，而第二代噻唑烷酮类罗格列奈，因其长半衰期，早餐时一次顿服，可提高依从性；③α－糖苷酶抑制剂，阿卡波糖和伏格列波糖，通过竞争性抑制小肠刷状缘的α－糖苷酶，减慢糖的分解、吸收，降低餐后血糖，此类药物不引起低血糖，宜于开始吃第一口饭时嚼碎吞服；④住院患者口服药一般由中心药房摆药，药师摆药时应注意降糖药的服药时间，切不可简单地按一日3次模式，与一般药物混放在一起服用，应单独包装标识清晰，并由护士向患者交待清楚服药时间，确保按时晨用药；⑤患者难免漏服药物，药师应告诉患者，一旦发现漏服不必惊慌，下次正常服用即可，切不可随意补药，以免引发低血糖危险。

3 胰岛素注射剂使用中应注意的问题

患者在家中注射胰岛素控制血糖已广泛使用，但患者未必都能正确掌握胰岛素的注射技术、注射部位，从而影响胰岛素发挥最佳的疗效。①注射部位要轮换，胰岛素本身是一种生长因子，反复在同一部位注射会导致该部位皮下脂肪层增生而产生硬结和脂肪肉瘤，导致吸收率降低，所以应提醒患者，要经常进行部位轮换，但由于各部位吸收胰岛素的速度和吸收率不同，不能将每天注射的区域和时间混淆，如医生推荐每天早晨注射部位是腹部，那患者就应该一直选择早晨注射，可以早晨进行腹部注射，中午手臂晚上臀部，以达到轮换的目的。患者可以在腹部、手臂、大腿、臀部几个部位轮流注射，注射时可以采取左边一周右边一周的方法，也可以采取左边一天右边一天的方法；在同一注射部位内的轮换，要求每次注射时离上次的注射点移开1手指的宽度。一旦发现注射部位有疼痛、凹陷、硬结的现象出现，就要停止在该部位注射，直到症状消失；②注射应有技巧，诺和笔作为胰岛素的一种先进方便的注射装置在临床广为应用，使用前将诺和笔在两手掌中平行滚动，然后上下轻摇几次，让笔芯所含药液均匀，再注射。注射结束后不要立即拔针，诺和笔应保留6s以上，而使用普通注射器则需用棉球按压6s以上，这样可以保证剂量的准确。为保证胰岛素注射至皮下，如果使用8mm的针头，就必须捏皮，且不能过早地松开皮褶。注射时不捏皮可能造成肌肉注射的风险。注射时需45°角快速进针，缓慢注射药物，然后拔出针头，而如果患者使用的是5mm的针头，则应该垂直进针，也不用进行捏皮；③保存不必冷藏，使用胰岛素患者有时为追求低温冷藏，造成许多不必要的麻烦。大批量的胰岛素应储藏在摄氏2℃～8℃环境中，但对一般使用中胰岛素制剂不主张冷藏保存，只要室温（避高温）存放即可。药师应科学地向患者讲解贮存方法和道理，以解患者忧虑：胰岛素制剂虽然说明书上要求低温贮存，这是按贮存2年标准对温度的要求。开启后正常使用的胰岛素制剂一般30d内均可用完，此期间内室温下可保持稳定，且频繁放入冰箱反而不利胰岛素的稳定，如放在冰箱近内壁位置，还易引起冰冻而致胰岛素结构变性；外出旅行中携带胰岛素制剂以适当包装后随身携带为好，因放入行李中有被暴晒、冰冻的可能。

4 药物对血糖监测的影响问题

准确的血糖监测是糖尿病患者良好治疗的保证，但不少患者合并用药后或对患者的血糖产生影响，或对血糖的测量产生干扰。药学人员应对此有所了解，及时向患者事前告之，一旦发生血糖异常，应及时排查原因，正确应对，避免惊慌。

4.1 药物对人体血糖的影响

如引起血糖异常的抗菌药物中，频率最高的是加替沙星，左氧氟沙星次之，且引起血糖升高、降低均有发生，提示在使用抗菌药物时，应严格掌握适应证，重视药物引起血糖异常的现象，加强对患者用药期间的血糖监测，以减少药源性血糖异常，确保用药安全。有报道，非洛地平缓释片可致胰岛素抵抗，导致血糖升高；应用辛伐他汀治疗结果显示，空腹和餐后2h血糖明显低于对照组，机制不清楚；另有报道，解热镇痛、β受体阻断剂、咪唑类抗真菌药可能使血糖降低；抗癫痫药、抗结核药、激素类药能够使血糖升高。

4.2 药物对血糖监测的干扰

目前便携式血糖监测仪采用的是葡萄糖氧化酶过氧化物酶（GOD）法测定血糖，此种方法易受还原性药物干扰。干扰程度视其药物浓度而定。如有报道，维生素C（Vc）、还原型谷胱甘肽（GSH）对葡萄糖氧化酶过氧化物酶（GOD）法测定血糖会造成假性低血糖。Vc作为治疗心血管疾病药物在临床经常使用，其影响血糖测定也屡有报道。GSH是人体内重要的生物活性分子，在维持组织细胞的生命活动、抗损伤及各器官代谢调节中起着重要的作用，也时常被较大剂量使用。另有报道，一患者用硫普罗宁、蟾酥 （针剂）、水溶性维生素、呋塞米、10%葡萄糖、50%葡萄糖等治疗。上述药品治疗1天于第2天早上6：00抽血进行肝肾功能和血常规检查，己糖激酶法检测血清葡萄糖。血糖结果重复检测3次均为零，与临床联系患者无低血糖症状，怀疑是否药物干扰。因此在测定结果与临床症状不符的情况下，应尽可能采用不同的方法测定，或停用可能的干扰性药物一定时间后再测，以排除干扰。

以上所述几个问题，并不涉及深奥的药学、治疗学理论，但都是患者安全治疗所必须的。在日常药学工作中有很多药学服务内容，这就要求我们药学人员与时俱进，踏实工作，积极参与，以推进药学服务工作的开展。

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