李海丹(综述)，方克伟(审校)

(昆明医学院第二附属医院泌肾外科，昆明650101)

尿道肉阜是女性尿道口出现的肿瘤样组织，又称尿道肉芽肿或血管性息肉，是女性常见的尿道疾病，多发生于20～60岁之间，据统计约占女性尿道疾病的73%［1］。临床上常见更年期及绝经期女性反复泌尿系感染、出血多与本病有关。该病会误诊为尿道膀胱炎、尿道综合征、老年性尿道炎、尿道息肉等，确诊需依据病理检查。尿道肉阜治疗方法很多，包括药物、手术、冷冻、激光、硬化等［2，3］。常用的手术方法包括电灼或电切、手术环切、微波治疗和激光治疗［4，5］。

1 尿道肉阜的临床表现、病因和分类

尿道肉阜一般较小，可发生于尿道各壁，尿道口6点钟处多见，少量可累及尿道口周围，极少发生于尿道内，有的带蒂，多数基底较宽，突起于尿道黏膜表面，质软、色淡红或深红，感染时可有分泌物、易出血、触之疼痛。主要临床症状为尿频、尿急、尿痛、夜尿增多、排尿不尽、尿道口烧灼样痛、血尿等。

形成尿道肉阜真正的病因尚不十分明确，可能与以下因素有关:①由于外阴慢性炎症或性交、卫生纸等慢性刺激引起;②尿道黏膜脱垂外翻受到慢性刺激引起;③尿道梗阻或其他原因使患者排尿时过度用力，黏膜下静脉壁变薄、曲张;④雌激素水平降低。临床上根据其炎症程度和血管成分，组织学上可分为以下几型［6］:①乳头状瘤型;②血管瘤型;③肉芽肿型;④混合型。

2 雌激素治疗

2.1 口服雌激素治疗 这是药物治疗的主要方法。目前认为尿道肉阜与雌激素缺乏、局部抵抗力减低及慢性刺激、炎症有关。更年期及绝经期女性常见，尤以绝经期2～5年发病期较高，雌激素低时不能维持尿道的连续性。局部使用雌激素治疗，尿道肉阜很快缩小、消退，说明雌激素缺乏可能是尿道肉阜发生的重要因素之一。补充雌激素能促进阴道上皮的细胞增殖，增加细胞外基质的合成，增加上皮厚度，改进阴道的皱襞构造，阴道壁弹性增加，改善并提高绝经后妇女的生活质量［7］。但该法仅适用于病变早期或较小的肉阜，并且用药时间长［8］。口服方法:药物主要为已烯雌酚，尿道肉阜与雌激素严重降低有关。雌激素降低时，不能维持尿道黏膜的完整性，尤其使阴道萎缩并向内回缩，同时将尿道口向内牵拉，使尿道黏膜暴露，易受刺激而发生肉阜，故多见于老年女性。年轻患者则由于局部受慢性刺激(如炎症等)造成尿道黏膜外翻，尿道口周围上皮细胞增生，炎性细胞浸润及小静脉曲张等变化。雌激素治疗是针对雌激素水平降低的替代治疗，对多数患者有效。而有一部分患者，特别是年轻患者，雌激素水平正常，发病是因慢性炎性刺激所致。故雌激素治疗对这部分患者效果不佳。针对雌激素减低的病因，雌激素治疗有一定疗效，但大剂量应用后易引起恶心、呕吐、厌食、头昏、轻度腹泻。长期应用可能增加乳腺与子宫内膜癌变的机会，有资料显示长期单独使用可使子宫内膜癌的发生率增加8.2倍，并有肝肾功能损害［9］。因其不良反应大，使用复杂、不便，患者往往不能坚持而中途停药，达不到疗效而复发。也有报道用雌激素替代疗法仅适用于病变早期者［10］，且长期使用雌激素可能增加乳腺与子宫内膜癌变的机会，对于有乳腺与子宫内膜癌家族史者尤为不利［11，12］。在我国因条件所限，许多患者不可能定期全面检查，因此早期雌激素替代疗法是不现实的。目前常用的雌激素为尼尔雌醇，其特点是作用于阴道，增加阴道分泌物而保护尿道外口，对子宫内膜影响较弱，且有效时间长、剂量小、简便、安全，患者容易接受，能够坚持服药。因此，应用尼尔雌醇预防尿道肉阜术后复发是较为安全、简便、有效的方法。

2.2 外用雌激素液、软膏或栓剂 本方法是局部给药，其不良反应小、疗程短、疗效高，特别适应于绝经后尿道较小肉阜有症状者、儿童及少女、年老体弱伴有心肺功能失调患者，也适用于手术、电灼、激光、冷冻治疗复发的患者。治疗后复发率小，疗效优于口服雌激素治疗，患者愿意接受。与手术、电灼、激光、冷冻治疗相比，本法具有无痛苦、方法简便、不损害正常黏膜组织、医疗费用低的特点，反复治疗不会引起局部瘢痕及尿道口狭窄、尿失禁等并发症。疗效与肉阜大小有关。尿道肉阜直径＜1 cm的病例疗效显著好于直径＞1 cm的病例。用非手术治疗尿道肉阜，对患者无肉体和精神创伤，比较符合生理病理变化，值得在临床推广应用。

3 手术治疗

手术治疗方法亦较多，包括手术刀环切术、电灼电切术、激光、微波、冷冻、硬化等，主要针对长期不愈者或肉阜体积较大或经常出血者。

3.1 尿道外口黏膜环切术 这是尿道手术治疗的经典术式，对单发肉阜，行2～11点大半环形切除。但传统手术切除出血多，特别对于血管丰富的肉阜，止血效果差，视野模糊，手术时间延长，组织损伤重，影响术后恢复，且易复发，创面须缝合且保留尿管［13］。单纯电切法操作简单，手术中慢速切割，彻底止血，对尿道外口狭小或呈门槛状者，给予切开或切除，不缝合，保持创面平整能有效防止复发和预防尿道外口狭窄。但是，由于对肉阜基底黏膜和黏膜下层破坏不够，治疗不彻底，所以该方法不适用于治疗较大肉阜。

3.2 经尿道直视下电切术 本方法可以完整地切除肉阜蒂部，但仅适应于有蒂者，且必须注意切割的深度，特别在6点位置不应越过黏膜下层，切割的范围勿超过尿道圆周的1/3，以免引起尿道狭窄。本法疗效确切，有许多优点:①治疗时使用局麻方式，安全又经济，患者易于接受。②术后观察2 d后即可出院，门诊随访，住院时间短。③易于掌握，有条件的门诊即可治疗，不需特殊设备(备电刀和膀胱镜即可)。而传统电刀头较大，电切易损伤到肉阜周围正常组织。可将5号长针头用橡皮筋固定于电刀头前部，使之成为针状电刀头，电切除病灶时更精细、更彻底，热传导范围较小，避免损伤周围正常组织，手术效果好，有效减少手术并发症［11］。综合以上情况，电切手术反应轻、损伤小、治疗彻底，是治疗尿道肉阜的较好方法。

3.3 尿道肉阜切除+尿道口－阴道口延长术 尿道肉阜患者尿道-阴道间前庭距离多＜5 mm，容易因阴道分泌物刺激引起尿道炎症，这是女性患者易患尿道肉阜的病理解剖因素，以往单纯行尿道肉阜切除，尿路刺激症状易复发原因与此有关。故目前认为对尿道-阴道间前庭距离＜5 mm的患者，比较好的手术方法为尿道肉阜切除+尿道口－阴道口延长术，同时外涂雌激素软膏，治疗效果满意。其机制为:①手术切除病变及延长阴道-尿道间距离以恢复其正常的解剖关系，从解剖上去除病因。②外涂雌激素去除内在病因，治疗效果满意。本治疗方法切除阻挡物后增加尿道阴道间距，以减少阴道分泌物刺激使肉阜复发，并减少尿路感染机会［7］。对年龄较轻、直径＞5 mm以及复发的尿道肉阜者、特别是尿道阴道间距明显缩短者采用本术式较为妥当。对年龄较大者补充雌激素，应用雌激素软膏外用，并行抗炎治疗。

总的说来，上述手术方法在术中、术后有一定的痛苦，术后尿痛、排尿不畅需数天甚至10 d方能恢复，甚至有术后尿道瘢痕狭窄的病例发生，此外手术治疗还存在复发问题。

3.4 激光治疗 本方法是采用激光激对软组织的凝固、焦化和气化作用，使其瞬间被汽化而达到切割、止血一次完成，达到清除病灶的目的。同时其热量可封闭血管和淋巴管，对残存的根基部分进行碳化凝固，起到修复作用。而且激光治疗不损伤正常尿道组织，高温也有杀菌作用。常见的有CO2激光治疗、CO2/He-Ne(氦气-氖)激光联合治疗、CO2联合微波治疗、钇铝石榴石(Ho∶YAG)激光治疗、钇铝石榴石(Nd∶YAG)激光治疗、绿激光治疗等［12］。此方法对药物应用无效、肉阜较大且经常出血并疼痛者及体积较大、位置较深、出血较多的肉阜疗效显著。该法手术迅速，不出血，手术区神经末梢受热凝固，术时无痛，术后痛轻，反应轻，效果好，创面愈合快，不需保留尿管，减少了继发感染的机会。其疗程短，治愈率高，尿道肉阜的治疗可以激光治疗为主。但其复发率明显高于雌激素治疗组，这表明仅去除病灶，而未针对真正的病因，高复发率就难以避免。若为激素水平降低者，可辅助激素治疗。于较大的肉阜，激光治疗灼伤范围大，深度不易掌握，破坏基底层，可能造成尿道狭窄。同时因激光治疗系侵袭性操作，可能引起尿路感染。激光治疗过程中严格无菌操作，掌握烧灼深度与范围。对于较大的肉阜，可分几次治疗。避免损伤正常黏膜下组织，降低尿道狭窄及感染发生。用激光治疗具有出血少、术野清、患者痛苦小、操作简便彻底、创伤小等优点［14］。一般为一次性治疗，尤其是病变明显且出血者极为适合，配合钳夹提拉使治愈率明显提高。联合激光治疗可减少并发症或复发，加速创面修复［15］。

3.5 液氮冷冻治疗 液氮冷冻治疗具有液氮易操作、无菌、不出血等优点，对尿道肉阜进行冷冻治疗具有以下优势:①操作时能准确对准病变部位，术中及术后不出血。②治疗时对周围组织损伤轻微恢复快。③治愈后不但病灶消除，而且可以保持原解剖结构外形不变，无瘢痕形成。④术后不需住院，方便患者，经济实惠。但报道冷冻治疗，治愈率较低且治疗次数多［16］。

3.6 药物注射治疗 常用方法有以下几种。①无水乙醇注射治疗:具有治疗方便、安全有效、局部注射损伤小、药物剂量小、疗程短、见效快、不需特殊设备、易于掌握、费用低、创伤小、患者易于接受等优点，值得在基层医院推广。②5%鱼肝油酸钠:可使组织产生无菌性坏死，使其血供断绝，以后结痂脱落，正常黏膜在1周左右修复，治愈率高达100%。药物注射治疗尿道肉阜有许多优点:①治疗方便，确诊后门诊治疗，注射后短时间观察即可回家。②安全有效，局部注射损伤小，药物剂量小，疗程短，见效快。③易于掌握，基层医院门诊即可治疗，不需特殊设备。④费用少，患者易于接受。综合以上情况，药物局部注射是治疗尿道肉阜的可供选择的方法［17］。但药物注射治疗时，应严格限制部位、面积、深度、剂量，尽量减少并发症的发生。

4 中医治疗

利用中医药优势，在术后予以中药坐浴，以活血祛瘀、收敛生肌为法，促使创面愈合［18］，方用五倍子汤加减。现代药理研究表明［19］，五倍子汤方中五倍子富含鞣酸，能促使皮肤、黏膜、溃疡等组织蛋白凝固;枯矾、芒硝、冰片具有抗菌消炎、镇痛、促使溃疡修复等作用;苦参、蛇床子能抗真菌、抗滴虫及抗肿瘤;益母草可改善局部微循环、消除血肿。中西医结合治疗本病疗效确切，且简便易行，对大小肉阜均适用，术后并发症少，值得进一步推广应用。

5 结语

尿道肉阜是成年女性的常见多发病，其治疗方法多种多样，有激素治疗、手术治疗和中医治疗。在治疗尿道肉阜时一定要根据自己医院的实际情况(包括医院设备和医生技术)、患者的病情特点，来选择最恰当的治疗方法，保证该病的治疗效果，减少并发症的发生。同时减轻患者身体、精神上的痛苦，减少治疗费用，达到预期的治疗目的。

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