彭江丽，方 洁

(1.云南省昆明市第三人民医院药剂科，昆明650041；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科，上海200025)

[本文编辑] 兰 芬

目前，肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)已成为重要的医疗保健问题。欧美国家的初步流行病学资料显示，PTE的发病率和病死率高，临床上漏诊与误诊情况常见[1]。PTE的基本治疗方法是抗凝治疗，可以有效防止血栓再次形成和复发。临床上所用的抗凝药主要是普通肝素、低分子肝素和华法林。抗凝治疗的主要并发症为出血，发生率可达18%～27%[2]，因此在抗凝治疗过程中加强药学服务是临床药师的职责。本文针对在临床参与的1例病例进行分析，探讨抗凝治疗过程中的药学服务，以期为深入开展临床药学工作提供有益的启示。

1 临床资料

病人，女，78岁，2010－09－22因“突发胸闷、气急、意识不清”到上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊就诊。当天查动脉血气示：pH 7.42，PaO29.59kPa(参考 值：10.6～13.3kPa)，Pa CO26.39kPa(参考值：4.7～6.0kPa)；血钾3.13mmol／L(参考值：3.5～5.5mmol／L)，予以吸氧、静脉补钾等对症处理后，症状有所缓解。次日，双下肢血管彩超示：左下肢腘静脉有血栓形成；心电图示：Ⅲ、avF导联呈QS型；胸部动脉造影示：双侧肺动脉分支及主干充盈缺损，考虑病人可能为肺血栓栓塞症。当天在急诊室给病人皮下注射低分子肝素钙4 100U，抗凝治疗；以静脉泵给予单硝酸异山梨酯40mg，扩张血管。经以上治疗后病人的胸闷、气急症状逐渐好转，在吸氧3L／min的条件下复查动脉血气，结果示PaO2逐渐恢复正常。

为了进一步诊治，病人于2010－09－28由急诊转为入院。该病人体型较胖，体重指数为34.9kg／m2，发病前半个月行右乳房肿块切除术，术后活动较少，平时喜久坐(每天4～5h)，有高血压病史40余年，平时服药不规则，不监测血压。入院当天查体：体温37℃，呼吸20次／min，脉搏85次／min，血压142／80mmHg，左下肢水肿且皮温稍高。入院诊断：(1)双侧肺动脉栓塞；(2)左下肢深静脉血栓；(3)高血压；(4)乳腺恶性肿瘤。当天开始加用华法林2.5mg，口服，qd，抗凝治疗。次日查体，肾功能和血电解质正常，肝功能基本正常(AST 52IU／L)；查动脉血气示：pH 7.42，PaO29.89kPa，PaCO27.61kPa；血、大便、尿常规均正常。2010－10－06检查：肌钙蛋白I 0.05ng／ml，判断可能有心肌损伤；脑利钠肽前体91.9pg／ml；下肢静脉超声确定左侧腘静脉有血栓形成。主要的用药情况见表1。治疗后，病人的临床症状得以缓解，无特别不适主诉，于2010－10－12带药出院。

表1 病人住院期间主要的用药情况

2 抗凝治疗中的药学服务

2.1 抗凝治疗方案的设计 临床疑诊PTE时，可使用肝素或低分子肝素进行抗凝治疗[1]。在设计治疗方案时，药师应注意病人是否存在抗凝禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少，以及未予控制的严重高血压等。该病人经相关检查评估无抗凝禁忌证，可行抗凝治疗。临床药师推荐医师选用低分子肝素钙，由于低分子肝素与普通肝素的抗凝作用相仿，但导致出血的发生率较低，且无需常规监测活化部分凝血激酶时间(activated partial thromplastin，APTT)[1]。该病人为老年女性，选用低分子肝素钙更方便和安全，病人的用药依从性较高。

华法林可以在肝素或低分子肝素用药后的第1～3天加用，初始剂量为3.0～5.0mg／d。由于华法林需要用药数天才能发挥全部作用，因此华法林与肝素或低分子肝素至少需合并用药4～5d[1]。在使用华法林的过程中，药师应关注医师加用华法林的时机，并提醒医师华法林要从小剂量开始给药，控制华法林与低分子肝素钙重叠用药的时间。该病人在急诊使用低分子肝素钙4d后，于入院当天开始加用华法林，初始剂量为2.5mg／d，两药合用9d后停用低分子肝素钙。由于许多因素会影响华法林的疗效，如药物、食物、身体状况等均可导致抗凝效果不足或抗凝过度，从而引发并发症[3]，因此药师要每天查阅检验报告，严密监测凝血酶原时间(prothrombin time，PT)和国际标准化比值(international normalized ratio，INR)，提醒临床医师根据PT和INR目标值调整华法林剂量。抗凝目标是连续2d测定的INR为2～3，或者PT延长至正常值的1.5～2.5倍，即可停止使用肝素或低分子肝素，单独口服华法林治疗。该病人入院后的PT和INR监测结果，以及抗凝药剂量调整情况见表2。

表2 PT和INR监测结果及抗凝药剂量调整情况

2.2 监测不良反应 出血是抗凝治疗最常见的不良反应。老年人出血事件的发生率随年龄增大而有增加趋势，且随抗凝治疗强度的增加而加大[4]。INR从2.0～2.9升至3.0～4.4，出血发生率增加1倍；INR升至4.5～6.9，出血发生率增加4倍；INR＞7.0时，出血发生率增加5倍。较高的INR与死亡事件有关：当INR＞2.5时，每增加1，因脑出血或其他出血事件导致的死亡发生率增加1倍[5]。该病人同时使用低分子肝素钙、华法林和右旋糖酐40，临床药师提醒医师右旋糖酐40也有导致出血的倾向，三药合用时出血风险会增加。在治疗过程中，药师应注意观察病人是否有口腔黏膜、鼻腔、皮下出血，以及大便隐血、血尿等出血倾向，同时指导病人自我监测。结果该病人无明显出血现象，说明用药安全性良好。

2.3 合并用药监护 (1)右旋糖酐40可从肾脏快速排泄，增加尿液的黏度，可能导致少尿或肾功能衰竭，每日用量不宜＞1 500ml，否则易导致出血和低蛋白血症[6]。该病人年龄较大，肾功能呈生理性减退，用药过程中药师应提醒医师注意最大用药剂量，并观察病人是否有少尿或无尿现象，结果未见明显异常。(2)单硝酸异山梨酯注射液(商品名 欣康)为二硝酸异山梨酯的主要活性代谢物，主要药理作用是松弛血管平滑肌，扩张外周小动脉、小静脉和冠状小动脉，减少心肌耗氧量，缓解心绞痛[6]。该药与降血压药合用时，可使体位性降血压作用增强[7]。该病人同时使用缬沙坦降血压，在用药过程中，应严密监测病人的血压，以避免血压过低和低血压持续时间过长。观察发现病人血压控制效果尚可，未出现明显低血压。

2.4 用药教育及出院指导 结合该病人个体特点，药师做了以下用药教育。(1)告知病人抗凝治疗的目的和意义，让病人了解抗凝治疗主要的并发症及预防措施，了解定期监测INR的作用，提高病人抗凝治疗的依从性。(2)嘱咐病人出院后按时服用华法林，不能随意减量或停药，未经医师同意，不得擅自加用其他药物。果汁、枸杞、龟苓膏、西洋参、丹参、蜂王浆、鱼肝油、豆浆、高蛋白食物等会对华法林的代谢有影响，应该尽量避免食用[7]。(3)指导病人及家属自我监测出血现象，如出现口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等，应及时就诊。(4)该病人有乳腺恶性肿瘤，告知病人抗凝治疗的时间需延长至12个月以上，甚至终生抗凝，具体用药时间根据随访结果而定。(5)嘱咐病人出院后按时监测血压，进食低盐、低脂饮食，控制体重，并注意适当运动。

3 讨 论

抗凝治疗管理可以作为药师融入临床，开展临床药学工作的切入点，充分体现药师的价值。本例病人住院期间，药师结合病人的具体病情，设计抗凝治疗方案，监测PT、INR和不良反应，监护用药过程，并对病人进行用药教育和出院指导，以此作为切入点开展药学服务，充分发挥了药师在医疗团队中的协同作用，对提高抗凝治疗的有效性，减少治疗风险，改善病人预后有重要意义。

[1]中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24(5)：259－264.Respiratory Diseases Council of Chinese Medical Association.Guidelines of diagnosis and treatment of pulmonary thromboembolism(draft)[J].Chin J Tuberc Respir Dis，2001，24 (5)：259－264.Chinese.

[2]卢焕平.肺栓塞病人抗凝治疗的护理体会[J].当代医学，2010，16(18)：131－132.Lu HuanPing.Experience of nursing pulmonary embolism patients undergoing anticoagulation therapy[J].Contemp Med，2010，16(18)：131－132.Chinese.

[3]张海霞，葛卫红.临床药师参与抗凝治疗管理的实践与体会[J].医药导报，2010，29(6)：813－815.Zhang Haixia，Ge WeiHong.The practice and experience of clinical pharmacists participating in the management of anticoagulation therapy[J].Med Herald，2010，29(6)：813－815.Chinese.

[4]陈茂蓉，王槐芾，龙恩武.机械心脏瓣膜置换术后华法林抗凝治疗的药学监护[J].中国药师，2009，12(4)：492－494.Chen MaoRong，Wang HuaiFu，Long EnWu.Pharmaceutical care of anticoagulation therapy with warfarin after mechanical prosthetic valve replacement[J].Chin Pharmacist，2009，12(4)：492－494.Chinese with abstract in English.

[5]Hurlen M，Abdelnoor M，Smith P，etal.Warfarin，aspirin，or both after myocardial infarction[J].N Engl J Med，2002，347(9)：969－974.

[6]卫生部合理用药专家委员会，国家食品药品监督管理局药品审评中心.中国医师药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版集团，重庆出版社，2009：573，867.Experts Committee on Rational Use of Medicine，Ministry of Health，Drug Evaluation Center of State Food and Drug Administraion.Guidelines of clinical medication for doctors and pharmacists in China[M].Chongqing：Chongqing Publishing Group，Chongqing Press，2009：573，867.Chinese.

[7]刘治军，韩红蕾.药物相互作用基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2009：1020－1030.Liu ZhiJun，Han HongLei.Basic and clinical of drug interactions[M].Beijing：People’s Health Press，2009：1020－1030.Chinese.