王晓波 杜昊 左玉松 刘德全 张静

卒中后抑郁是指脑血管疾病发生后出现的以心境低落、兴趣下降以及活动能力减退、思维功能迟缓为主要特征的一类情感障碍，如果症状持续2周以上则被称为脑卒中后抑郁症(post-stroke depression，PSD)［1］，是脑血管病的常见并发症之一。国外学者Robinson等的研究提示住院患者重症PSD的发病率为 19．3%，门诊患者为 23．3%［2］。国内龙洁等［3］报道，PSD的发生率为34．2%，其中轻度为20．2%，中度10．4%，重度3．7%。PSD对患者恢复健康有消极影响，它降低康复治疗的效果，延缓神经功能缺损和认知功能恢复，使生活质量显著下降，明显增加病死率［4，5］。我们于2008年7月至2010年3月应用自拟解语开郁汤治疗该病取得满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 118例患者来源于2008年7月至2010年3月我院神经内科的门诊或住院患者。按数字表法随机分为2组，治疗组60例，对照组58例。治疗组男32例，女28例;平均年龄(56±18)岁;出血性脑卒中22例，缺血性脑卒中38例;既往有高血压病史45例，高脂血症史42例，糖尿病史18例，冠心病史11例;HAMD评分平均(23±7)分。对照组男34例，女24例;平均年龄(60±15)岁;出血性脑卒中18例，缺血性脑卒中40例;既往有高血压病史48例，高脂血症史42例，糖尿病史14例，冠心病史14例;HAMD评分平均(26±7)岁。22组患者在年龄、性别比、病种、既往史、抑郁症严重程度方面差异无统计学意义(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 诊断标准 脑卒中的诊断根据1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准［6］，患者均经头颅CT或MRI扫描确诊。抑郁症的诊断参照《中国精神疾病分类与诊断标准》(CCMD-3)［7］的诊断标准。

1．3 纳入标准 (1)符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的急性脑血管病诊断标准。(2)符合《中国精神疾病分类与诊断标准》(CCMD-3)抑郁症的诊断标准。(3)脑卒中病程2周以内。(4)抑郁为首发，患者24项汉密顿抑郁量表(HAMD)评分≥17分。(5)患者神志清楚，无明显的失语、构音障碍和智能障碍，能配合检查。同时符合上述5项方可入选。

1．4 排除标准:既往有抑郁症或卒中病史，有痴呆、失语，不能配合检查者;年龄＞75岁或有严重躯体疾病者。符合上述1项即予排除。

1．5 治疗方法 治疗组用自拟中药解语开郁汤，药用:石菖蒲 10 g、天麻 15 g、全蝎 8 g、羌活 10 g、胆星 10 g、薄荷 10 g、柴胡 15 g、青皮 6 g、远志10 g、郁金10 g、百合10 g、木香6 g、山楂10 g、麦芽10 g、茯苓8 g。水煎每日1剂，分2次服。对照组用帕罗西汀，1次/d，每次20 mg。用药疗程均为6周。2组均常规使用脑血管病治疗药物，包括应用扩张脑血管剂、抑制血小板凝集剂、保护脑细胞及活化脑代谢的药物，同时肢体康复训练，并均针对合并的高血压冠心病糖尿病等基础性疾病给予相应治疗。且2组患者均不合用镇静催眠药。

1．6 疗效及安全性评价

1．6．1 临床疗效评价:分别于治疗前及治疗2、4、6周时进行24项汉密顿抑郁量表(HAMD)减分率评价:减分率(%)=(治疗前总分－治疗后总分)/治疗前总分×100%。痊愈:HAMD减分率≥75%;显效:HAMD减分率50% ～＜75%;有效:HAMD减分率25% ～＜50%;无效:HAMD减分率＜25%。总有效率为临床控制率、显效率、有效率之和。

1．6．2 安全性评价:分别于治疗前及治疗结束后检测血常规、肝肾功能、心电图等实验室指标以评价安全性。

1．7统计学分析应用SPSS 11．5统计软件，计量资料以¯x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组在不同治疗时段HAMD量表减分率比较 在治疗2周时治疗组总有效率为48．33%，对照组总有效率为37．93%，差异无统计学意义;在治疗4周时治疗组总有效率为66．67%，对照组总有效率为51．72%，差异无统计学意义(P ＞0．05);在治疗6周时治疗组总有效率为88．33%，对照组总有效率为68．97%，差异有统计学意义(P ＜0．05)。见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

2．2 药物安全性评估 2组于治疗结束后分别检测血常规、肝肾功能、心电图等实验室指标，结果显示与治疗前均无明显差异。2组不良反应，治疗组在整个治疗过程中出现口干3例，纳差2例，便秘1例;而对照组出现口干5例，纳差和头晕各7例，便秘9例，失眠6例。在便秘头晕失眠三方面，2组比较差异有统计学意义(P＜0．05)。在口干、纳差两方面2组无差异。均无需特殊处理，能坚持治疗。见表2。

表2 2组不良反应比较 例(%)

3 讨论

脑卒中后抑郁在中医上，可见于“中风后遗症中风不语”、“郁病”、“百合病”、“脏躁”等内容中。更多属于中风与郁病合病。就其因果关系如《景岳全书·郁症》说“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也”。《杂病源流犀浊·诸郁源流》说“诸郁，脏器病也，其原本于思虑，更兼脏器弱，故六郁之病生焉”。以上说明郁症为脏病变证，为本虚标实。卒中后抑郁属中风变证。中风多为风邪夹痰，横窜经络，上扰清窍而至。中风后患者出现对病后生活不能自理的忧愁与焦虑，对疾病致死的担心与恐惧等综合情志刺激不能自释，而出现忧思郁怒，肝气郁结;忧愁思虑，脾失健运;情志过及，心事所养。病因为情志内伤，病变与心、肝、脾密切相关。以此确立祛风除痰，疏肝健脾，宁心开窍之法则，自拟解语开郁汤治疗卒中后抑郁。方中天麻，全蝎为治本君药熄风除痰;胆星、百合豁痰宁心;菖蒲、郁金、薄荷芳香开窍;柴胡、青皮疏肝解郁;茯苓、山楂、麦芽健脾和中。

现代研究表明，天麻中含天麻素、香草醛、香荚三醇、琥珀酸、谷甾醇、对羟基甲醇、对羟基甲醛等多种成分，以及铁、锌、锰、碘等多种微量元素。起到脑保护、改善脑循环、抗惊厥、抗眩晕、抗焦虑、镇静的作用［8］。全蝎有抗惊厥、抗癫痫、抗肿瘤及镇痛的作用［9］。羌活的主要成分是挥发油、香豆素、糖类氨基酸、有机酸、甾醇等化学成分，具有抗缺血、镇痛、促进脑循环、抗血栓形成等作用［10］。远志，主要成分为皂甙类化合物、口山酮类化合物、寡糖类化合物、生物碱等，其药理作用为镇静催眠抗惊厥［11］。研究表明，石菖蒲对中枢神经有兴奋和抑制的双向调节作用［12］。对脑中风型大鼠有减轻脑水肿，保护脑细胞，显著抑制脑皮质和海马的神经凋亡，抑制bax基因表达，促进bel-2的基因表达，对神经元有保护作用［13，14］。百合的主要成分有芬酸甘油酯、苷类、生物碱、多糖、微量元素及蛋白质、磷脂、无机元素等。这些物质有镇静，促进免疫等作用［15］。以上各种成分协同作用，共同起效。本实验结果提示自拟中药解语开郁汤的远期疗效较帕罗西汀好。临床总有效率较帕罗西汀高。副作用较帕罗西汀少。

1 中华医学会精神科分会．CCMID-3中国精神障碍分类与诊断标准．第3版．济南:山东科学技术出版社，2001．87．

2 Robinson RG．Post-stroke depression:prevalence，diagnosis，treatment and disease progression．Biol Psychiatry，2003，54:376-387．

3 龙洁，刘永珍．卒中及抑郁状态的发生及相关因素研究．中华神经科杂志，2001，34:145-148．

4 Williams LS，Ghose SS，Swindle RW．Depression and other mentalhealth diagnoses increase mortality risk after ischemic stroke．Am J Psychiatry，2004，161:1090-1095．

5 Gainotti G，Antonucci G，Marra C，et al．Relation between depression after stroke，antidepressant therapy，and functional recovery．J Neurol Neurosurg Psychiatry，2001，71:258-261．

6 中华医学会神经科学会．各类脑血管疾病的诊断要点．中华神经科杂，1996，29:379．

7 中华医学会精神科分会编．中国精神障碍分类与诊断标准．济南:山东科学技术出版社，2001．83-90．

8 张勇，席刚明，周少华．天麻及其成分对神经系统的作用．国际中医中药杂志，2006，28:268-271．

9 金美子．全蝎的药理作用与临床应用．现代医药卫生，2007，23:2623-2624．

10 杨林林，李福安，魏全嘉．羌活临床应用的研究概况．青海医药杂志，2009，39:91．

11 刘敏．远志的益智作用研究进展．中医药信息，2008，25:32．

12 方永奇，吴启端，王丽新，等．石菖蒲对中枢神经系统兴奋-镇静作用研究．广西中医药，2001，24:49-50．

13 方永奇，李翎，邹衍衍，等．石菖蒲对缺血再灌注脑损伤大鼠脑电图和脑水肿的影响．中国中医急症，2003，12:55．

14 方永奇，匡忠生，谢宇辉，等．石菖蒲组分对缺血再灌注脑损伤大鼠神经细胞凋亡的影响．现代中西医结合杂志，2002，11:126．

15 郭朝辉，蒋生祥．中药百合的研究和应用．中医药学报，2004，32:27-28．