冯琥 王薇 屈亚云 张雪羽 李文慧 苏心镜

心肌梗死系指冠状动脉粥样硬化引起血管闭塞而导致的心肌缺血性坏死，其突出的临床表现为持久而剧烈的胸骨后疼痛。自2008年我们曾采用内关穴注射小剂量吗啡治疗心肌梗死剧烈胸痛患者30例，并取得了显著疗效［1］。但在剧烈胸痛缓解的同时，部分患者也出现了恶心呕吐的并发症。为避免此并发症的发生，我们近期又改用内关穴注射吗啡与氟哌利多混合液治疗急性心肌梗死伴胸痛患者30例，不但增加了镇痛效果，恶心呕吐的并发症也得到了有效地控制，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2009年4月至2010年12月我院临床确诊为心肌梗死并伴有胸骨后剧烈疼痛的患者90例，按住院顺序随机分为3组，每组30例。A组为吗啡与氟哌利多混合液穴位注射组，男21例，女9例;年龄51～78岁，平均年龄(57±7)岁。B组为吗啡穴位注射组，男23例，女7例;年龄54～76岁，平均年龄(57±9)岁。C组为吗啡静脉注射组，男24例，女6例;年龄53～76岁，平均年龄(58±8)岁。3组患者性别比、年龄差异无统计学意义(P＞0．05)。

1．2 治疗方法 吗啡与氟哌利多混合液穴位注射方法(A组):用5 ml注射器，接5 cm长的5 G穿刺针，抽吸吗啡4 mg、氟哌利多2 mg加0．9%氯化钠注射液或注射用水稀释至2 ml。患者取仰卧位，常规消毒，右手持注射器，在选定的内关穴处将穿刺针快速刺入皮下，然后捻转进针，当进入2．5～3 cm时，并已获得满意针感，抽吸无血液回流后即可注入稀释的吗啡1 ml，然后再将针刺入0．5 cm，以防药液溢出。从接头处取下注射器，以消毒棉球覆盖针头留针10 min。对侧注射方法相同。吗啡穴位注射方法(B组):操作方法与A组相同，其药液为吗啡4 mg加0．9%氯化钠注射液或注射用水稀释至2 ml。静脉注射组:吗啡4 mg加0．9%氯化钠注射液或注射用水稀释至2 ml静脉注射。

1．3 观察项目

1．3．1 血压、心率、呼吸:治疗前和治疗后每10分钟测量1次，直至疼痛解除。

1．3．2 镇痛效果:采用视觉摸拟评分法(VAS)评价镇痛效果，以视觉模拟尺的0端代表无痛，10端代表最剧烈的疼痛。所有患者在治疗前与治疗后(10、30、60、180 min)根据自己的疼痛感受在尺上标出疼痛程度的相应位置，操作者根据位置记录相应分值，同时记录治疗后疼痛缓解的时间和吗啡用量。

1．3．3 恶心呕吐发生率:观察3组治疗后12 h内恶心、呕吐的发生次数和程度，按评定标准以计分法进行评定。评定标准:恶心:0分，无恶心发生;1分，有轻微的、间隙性恶心发生;2分，有中度、持续的恶心发生;3分，严重、持续的恶心。呕吐:0分，无呕吐发生;1分，仅有1次呕吐;2分，有2～4次呕吐发生;3分，反复呕吐。

1．4统计学分析应用SPSS 12．0统计软件，计量资料以¯x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 3组患者恶心呕吐发生率 治疗后A组恶心、呕吐发生率低于B组和C组，差异有显著性意义(P＜0．05);B组与C组比较差异有统计学意义(P＜0．05)。见表1。

2．2 镇痛效果 3组治疗前VAS评分比较差异无统计学意义(P ＞0．05)。治疗后30、60、180 min A组和B组镇痛效果明显优于C组(P ＜0．05);治疗后60 min，C组有13例需重复注射吗啡。治疗后A组VAS评分虽低于B组，但差异无统计学意义(P ＞0．05)。见表2。

表1 3组患者恶心、呕吐发生率比较n=30，例

表2 3组患者治疗前后VAS评分比较

3 讨论

随着人们生活水平的提高，心血管疾病的发病率正在逐年增加。目前全球约有1 700万人死于心血管疾病，其中半数以上死于心肌梗死。近十年来我国心肌梗死发病率也呈明显上升趋势，并接近国际平均水平［2］。心肌梗死发病时的剧烈胸痛常使交感神经过度兴奋，产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常等并发症。因此，采取有效措施迅速消除或控制这种剧烈疼痛在抢救心肌梗死患者时具有至关重要的临床意义。我们前期的临床研究已证实，内关穴注射小剂量吗啡治疗心肌梗死时剧烈胸痛的效果可靠，但通过临床观察，部分患者在剧烈胸痛缓解的同时，也出现了恶心呕吐的并发症，这给临床上的推广应用带来了后顾之忧。当我们改用内关穴注射吗啡与氟哌利多混合液后，恶心呕吐的发生率则得以避免或减少。

氟哌利多是一种强效镇静剂，具有中枢多巴胺、5-HT3受体拮抗作用，其抗呕吐作用可能通过拮抗延髓催吐中枢的多巴胺受体及5-HT3受体来实现。剂量大时可产生焦虑、静坐不能及椎体外系症状等不良反应。由于本研究氟哌利多的剂量较少，故未发现明显的不良反应。大量的实验和临床实践表明，内关穴对血液循环系统、消化系统和内分泌系统都具有良好的调整作用。针灸刺激内关穴可以调整内分泌功能，可以调整肾上腺素及血管加压素，能抑制胃酸分泌、调节胃肠运动、解除胃痉挛等［3］。氟哌利多通过穴位注射，针药相互结合，则可产生较强的协同作用，能阻断和干扰呕吐反射弧的建立条件，从而达到治疗目的。有的学者认为，穴位注射方法不单纯是针刺穴位作用和药物作用算术式的相加，穴位注射是在针刺对机体进行了整体性、良性调整的前提下，克服了药物的某些反应，使药物作用呈几何式的放大［4］。本研究结果表明，采用内关穴注射吗啡与氟哌利多混合液用于急性心肌梗死伴胸痛的患者，不但增加了镇痛效果，同时还能有效地控制恶心呕吐的发生。

1 张雪羽，李文慧，温塘芳，等．小剂量吗啡内关穴注射治疗急性心肌梗死之胸痛．中国针灸，2008，28:642-644．

2 李为民，韩微．急性冠脉综合症的治疗抉择及顽症处理．临床急诊杂志，2005，6:17．

3 朱红霞，徐艳洁，孟素峰，等．内关穴注射预防妇科腹腔镜手术后恶心呕吐．中国针灸，2010，30:72-74．

4 Ballantyne JC，Loach AB，Carr DB．Itching after epidural and spinal opiates．Pain，1998，33:146-160．