蒋 渊（常州市第三人民医院 常州 213001）

用信息化工具控制次均费用

蒋 渊
（常州市第三人民医院 常州 213001）

在医保经办机构确定的次均住院费用结算指标一定的情况下，医院医保管理部门发挥信息化作用，把次均住院费用和与之关联的盈亏额度等数据进行合理架构，使医保住院病人的具体信息通过加工变成分析用的数据，再通过软件开发商编写程序，以医保住院考核报表方式输出，通过报表数据来掌握临床科室和医生个人的控费情况，并对发现的突出问题进行干预，可达到控制住院费用不合理增长的目的。

医院医保管理；住院考核报表；次均住院费用

在医疗保险参保人员的就诊人次已经占到医院就诊总人次90%以上的情况下，医保付费已成为医院收入的重要来源。如何加强医院的医保管理，使医院成为参保患者称心、经办机构舒心、政府放心的医疗服务机构，进而实现参保人员、经办机构和医院的“三赢”目标，是医院管理者及医院医保工作者必须回答的新课题。

目前，笔者所在的城市和医院，医患保三方的关系比较融洽，医院与医保经办机构的配合比较默契。但也存在着值得重视的问题，即医院在为参保患者提供医疗服务中出现了亏损现象。常州市的职工医保和居民医保都是按病种采取次均住院费用总额预付制。医保经办机构根据医院等级并结合实际情况，制定各病种次均住院费用结算指标。由于种种原因，许多医院出现了亏损。那么，在住院结算指标固定的前提下，如何才能减少或防止医院的亏损、又能提供必要的医疗服务呢？笔者认为应该加强对医疗服务的管理，从精确管理中要效益。我院对医保中医疗服务的具体管理路径是：充分发挥信息系统的作用，通过计算机报表反映每一位医保患者住院的各项数据，把医院医保业务实际运行数据进行及时汇总、分类、整理，医保科通过对报表数据的分析，制定出有针对性的能够有效激励规范服务和约束不规范服务的奖惩措施，依据奖惩措施对临床科室和医生的医保住院医疗服务进行考核，医保科对发现的突出问题如过度服务等，及时进行干预，从而达到控制次均住院费用不合理增长的目的。

一、医保住院次均费用“超标”的原因分析

次均住院费用超标，是指定点医院在为参保患者提供住院医疗服务中，实际发生的医疗费用超过了医保经办机构事先制定的次均住院费用结算指标。造成超标的原因不外乎以下三种：

1.结算指标是否合理。如果医保经办机构为定点医疗机构制定的住院结算指标偏低或过低，则容易出现超标问题。这就要求医保经办机构在制定结算指标时，综合考虑基金承受能力、医院承受能力和参保患者承受能力，以及本地的疾病谱、相关物价等情况，制定出各方都能承受的结算指标。

2.参保患者住院时间和用药是否合理。实际上，部分病人存在住院周期长、使用药品和医用材料的费用较高问题。比如，肿瘤晚期病人住院周期普遍在30天以上，费用在万元左右，导致内科的次均住院费用将近达到7000元，而内科住院人数占全院每月住院总人数的1/4左右。许多参保患者都有一种误解，认为住院时间越长越好，住在医院总比回家“保险”，使用药品越贵越好，同样的药品，有的患者指名要进口的，而不要国产的。

3.医院提供的服务是否合理。

部分医务工作者存在过度医疗行为，如给临床表现为轻微感染症状的病人开大量的新型抗生素，导致药品费用超高；给不需要检查的病人进行重复检查、重复治疗，直接导致检查治疗费记账过多等。

二、数据对合理控制医疗费用的作用

参保患者住院的各项数据，是医院医保实施精确管理的依据，没有以数据为依据的管理就称不上精确管理。因此，要想合理控制住院费用，关键在于管理者对数据应该具有高度的敏感性，视数据为不可或缺的管理之需。不仅关注某项费用，而且应关注整体费用。只有对住院相关的各项数据及其整体关联性进行透彻的分析，才会有针对性地对某些环节、某些方面存在的突出问题进行管理。为此，我院医保管理的着眼点主要是各临床科室及医生个人对住院费用的控制和盈亏情况，即形成从医生个人、医生所在临床科室到全院的次均住院费用控制体系。

住院费用按发票上的财务统计科目可分为：药品费、材料费、检查化验费、治疗费、床位费、护理费等等；按医保统计科目又可分为：现金、个人账户、统筹、救助等。一个住院病人的住院费用数据信息包含这么多内容，单纯列出来还不能发挥作用，必须进行筛选、分析和整合，把数据加工成适用于管理者参考分析的资料依据。这里最重要的是两个数据——次均住院费用和盈亏额度，需要经过综合分析和加工才能得出。

三、有的放矢的报表格式

把次均住院费用和与之关联的盈亏额度等数据在纸面上进行合理架构，使医保住院病人的具体信息通过加工变成分析用的数据，再通过软件开发商编写程序，以报表方式输出。用分析报表数据来掌握临床科室和医生个人谁盈谁亏及盈亏数额，并通过及时提醒和考核奖惩措施进行干预，可达到控制次均住院费用不合理增长的目的。

图 普通医保住院结算考核表界面

表1 医保住院考核报表

本文中的图、表1是笔者构思的医保住院考核报表界面（已通过软件开发商实现）。

笔者的工作单位属于江苏省常武地区的定点医疗机构，故图中的人员类别参照常武医保进行了分类，并且将住院结算定额分别按人员类别进行了相关的设置。“统筹金额为0不统计”，这个标记是为了防止在统计数据时，把未达到医保住院起付线的病人费用信息也统计在内，日期范围必须设计成可自行设置起始和终止日期。报表数据实际按已选择日期范围内的出院病人数据进行采集。可将院内控制指标设置的稍高于市内既定指标。

以其中《普通职工医保住院结算考核报表（常州医保）》为例（即表1）。报表的中行标题分别为科室、床位医生、人次、总费用、药占比、次均结算费用、超市统一结算指标、超院统一结算指标、超市统一结算指标比例（%）、超院统一结算指标比例（%）；而列标题中将病人数按床位医生汇总，床位医生按科室分类汇总，最后全院汇总。这么做的好处，是比较直观、详实地反映了每个医生看了多少病人、医生个人的次均费用水平、科室次均费用水平、全院的次均费用水平，超结算指标的具体费用情况和比例也一目了然。另外，表中出现负值的字段是因为该医生或科室的次均费用偏低，未能用满指标。

表1中还可以加入更多字段，将费用构成情况详细地表现出来，让报表的内容更丰富，以满足医保管理中更加细节化、精确化的需求。比如，每个医生诊治过的病人姓名，这些病人丙类项目费用是多少（可用于计算目录外费用比例），现金支付多少（可用于计算自费比例），统筹支付多少，科室盈亏额度，全院盈亏额度等。

表2、表2续是一张报表，共26个项目，由于横向太长只能分开截取。该报表是表1扩展、细化后的报表，内容更加丰富，管理者更容易了解科室和医生个人的医疗服务提供程度和盈亏额度。实际操作中，这张报表用一张纸完整打印出来要用A3纸，一般以EXCEL格式在电脑显示器上浏览。

四、善用表格分析次均住院费用超标原因

《住院业务收入报表》每家医院都会有，其中从各科室到医生个人所开的详尽的药品费、检查费、治疗费、材料费、床位费等费用明细一应俱全。在同一时间内，掌握了医保住院指标盈亏情况后，再继续深入分析原因，找出到底是药品费用超了，还是检查治疗费用超了。即先用《医保住院考核报表》找出哪个科室（或医生）超定额，再根据《住院业务收入报表》找该科室或医生哪方面费用特别高。

如果怀疑有过度医疗行为或者其他违反医疗保险政策的现象，且必须深入追究的话，医保科可以根据《医保住院考核报表》提供的医生姓名和病人住院号，结合住院费用清单，检查相关病人的病历，查阅床位医生书写的医嘱和病程记录情况，检查化验单报告单是否齐备，并且是否与医嘱一致，判断病人的病情是否符合用药（或治疗）指征。由此，可分析出到底是医生存在过度医疗行为，还是病人因为病重导致实际费用与控制指标相比偏高。医保科再根据实际情况，责成临床科室和医生个人进行整改，从而实现对医保病人住院医疗服务的考核和管理，并能够有针对性地抑制费用的过快增长。我院实行参保患者住院费用考核报表措施以来，取得了良好效果，各科室和医务人员的次均住院费用结算指标意识空前增强，医疗费用超标问题得到合理有效控制。

表2 常州医保住院定额管理报表（已结账，所有住院）

表2 续

结语：设计《医保住院考核报表》的初衷是为了更好地控制次均住院费用的不合理增长，该报表的优缺点也很明显。优点是数据直观，可用于住院业务考核；缺点是以出院病人的数据为基础导致信息滞后，缺乏时效性，属于事后监督。

信息化管理的现代方式与传统查病历的手段相结合，不仅可以有效控制次均费用的增长，而且可以查实一些违反医保政策的医疗行为，杜绝违规操作现象发生。

由于医疗保险制度建设本身就是一个大课题，无论是医疗保险制度的设计者——国家，还是定点医疗机构本身，都在摸着石头过河。医保业务实现信息化管理，也是医院整个HIS系统中不可或缺的一部分。文中提到的《医保住院考核报表》，是医院医保业务管理运作中的一个实例。作为一名医院的医保业务工作者，希望此文能起到一个抛砖引玉的作用，大家都来开动脑筋，用好医保政策，管好医保业务，为医保基金合理有效使用和国家医疗保障制度建设尽心尽力。

Using Info-tech. Tools to Control the Average Cost for Each Time

Yuan Jiang(Changzhou Third Municipa People`s Hospital, Changzhou, 213001)

In the case of the medical insurance agencies determine the average cost of per hospital stay to a fixed amount, If we want to curb the irrational increase of hospitalization costs, we should allow the Hospital medical insurance management sector play the role of information technology management and compose the average cost per hospital stay and amount of such gains and losses to make them reasonable, process those information into data for analysis . And then those data will be provided to Software developers, in order to be out put as the assessment report of medical insurance of patients who stay in hospital, by those report we can master how the clinical departments and physicians control costs of patients and Solution the outstanding issues timely.

hospital medical insurance management, hospital inspection reports, inpatient expense per time

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)04-50-4

10.369/j.issn.1674-3830.2011.04.17

2010-12-16

蒋渊，常州市第三人民医院医保科工作人员。业务领域：通过信息化管理的途径协助医保业务管理工作。