管好闸门 堵住漏斗

编辑点评

在医疗保险制度中，支付制度是一个名副其实的关键环节。搞得好，能对充分发挥基金使用效益，贯彻落实基金收支平衡、略有结余的重要原则发挥闸门的作用，即像水利工程上的闸门那样，放得有度，关得严紧，能有效防范溃堤风险，避免水利变水害；否则，有可能成为基金流失和浪费的漏斗，引发基金风险，殃及制度建设。所以，对于医保支付制度这个闸门的关键性作用应该有清醒、深层的理解。

管好用好医保支付制度这个闸门，一是用已经出台的相关制度政策和管理办法加强付费管理，如坚守保基本的基本方针，统筹兼顾医、患、保三方利益，在实际工作中坚持统筹基金支付上的起付线、不同报销比例、封顶线等标准和经办管理上的三个目录、两个定点和医疗费用结算支付办法，即人们常说的“三二一”规范。二是创新完善付费方式和结算办法，实行按病种付费、按人头付费和总额预付等多元复合付费方式。

本期《创新之道》介绍的天津、承德、邵武、芜湖、泸州的做法，就是管好用好支付制度这个闸门的具体表现。比如，面对五花八门的欺诈骗保行为，天津市明文规定定点医疗机构的12种行为、定点医疗机构执业医师的10种行为、定点药店的13种行为为违法违规行为，情节严重者除追回骗取的基金外，还给予取消定点资格的处罚；芜湖市规定定点医疗机构当月收治医保住院患者的人次不能超过当月门诊人次的11%，超过部分视为无效人次，在结算时将被扣除相关医疗费用。……