陈小芳,张 杰,王东进

(南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科,江苏南京,210008)

肾功能损伤是心脏术后常见的并发症之一,一旦发生,将明显延长住院时间,增加住院费用,使死亡率增加,尤其那些需要血液透析的患者,死亡率更高。现通过随机抽取2008年1月～2010年8月江苏省南京市鼓楼医院部分行心脏瓣膜置换术的病例,分析术中输血量对术后肾功能的影响,为围术期预防急性肾功能损伤(AKI)提供依据。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取江苏省南京市鼓楼医院2008年1月～2010年8月行心脏瓣膜置换术的患者65例,其中男26例,女 39例,年龄 15～77岁,平均(51±13)岁。2005年,AKI网络(AKIN)对于AKI的诊断及分级标准进行了修订,是目前使用最广泛的诊断标准。AKIN将AKI定义为[1-2]:48 h内血清肌酐(SCr)上升≥26.4 μ moL/L或较基础值(术前最近1次SCr值)增幅≥50%和(或)尿量<0.5 mL/(kg·h)达 6 h。术后 7 d内发生的AKI为心脏术后AKI[3]。按AKIN标准进行AKI分期(见表1)。根据该诊断标准本研究肾功能异常组28例,男13例,女15例。年龄37～77岁,平均(55±12)岁,术前左室射血分数30%～65%,平均(48.4±8)%;对照组 37例,男 13例,女 24例。年龄15～70岁,平均(46±14)岁,术前左室射血分数35%～71%,平均(53±9)%。

表1 AKIN的AKI分期标准分期

1.2 方法

围术期处理:术前心功能Ⅲ～Ⅳ级或有心衰病史者口服强心、利尿剂,部分患者予小剂量多巴胺、多巴酚丁胺。控制血压、血糖,调节心肺功能。所有患者术中应用小剂量多巴胺、硝酸甘油,均为心脏直视手术,气管插管静脉用药麻醉,芬太尼、咪达唑仑(力月西)、哌库溴铵(阿端)诱导,丙泊酚静脉泵入维持。在中低温(咽温28～32℃)体外循环下手术,间断冷血停搏液灌注保护心肌,平流灌注,应用膜式氧合器,常规流量2.0～2.4 L/(min·m2)。中度血液稀释,平均动脉压 60～80 mmHg,体外循环术后回输余血,术后1期或大部分2期AKI者,以强心、利尿、扩血管为主。

2 结 果

2组患者性别、贫血史、高血压病史、糖尿病史、肾病史、造影剂使用史、既往心脏病史、术后开胸手术史、术前蛋白尿无明显差别,术中输血量在两组间有明显差别,肾功能正常组的术中输血量平均值(866.48±710.82)mL,肾功能异常组的术中输血量平均值(1 990.71±1 925.26)mL,2组比较差异有统计学意义(P<0.01),术中输血量<1 500 mL肾功能异常的患者14/47例(29.8%),术中输血量>1 500 mL肾功能异常的患者14/18例(77.8%),两者比较差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨 论

肾功能损伤是心脏瓣膜置换术后常见的并发症,也是心脏瓣膜置换术后患者常见的致死原因,他的发生是多种因素共同作用的结果:血流动力学的不稳定;缺血再灌注损伤;炎性介质;心肺转流时间对血液的破坏程度导致血浆内皮素和内源性激素增加及补体的变化[4];栓塞和酸中毒及部分药物毒性等[5]。这些因素可引起肾小管水肿、变性、坏死,出现肾功能损伤。

该研究结果表明术中输血量可明显影响心脏瓣膜置换术后的肾功能。短时间内大量输注库血,除库血中碎片样物质可以沉积肺间质,激活体内活性物质,加重肺功能损害,诱发或加重肾功能损伤外,库血中红细胞碎片以及微栓等,本身可以阻塞肾小管,引起肾功能损伤。宋毅[6]等采用前瞻性随机对照研究探讨心脏术中自体血洗涤回输对机体红细胞免疫及肾功能的影响,结果显示这种技术在促进机体受损红细胞免疫功能的恢复和减少对肾功能损害方面明显优于回输体外循环余血和库存红细胞,输注库存血的患者血浆游离血红蛋白明显升高。少量游离血红蛋白与结合球蛋白以1∶1的比例结合形成结合球蛋白,血红蛋白结合体被肝实质细胞清除。当血浆游离血红蛋白超过结合球蛋白能结合的量时,多余的游离血红蛋白从肾小球滤出,在近端肾小管中被重吸收,但有一定的限度,即游离血红蛋白的“肾阈”。输注库血可引起溶血反应,输血量越多,溶血的可能性越大,程度越重,产生的游离血红蛋白越多。一般血浆中游离血红蛋白浓度>1 300 mg/L,临床可出现血红蛋白尿,血红蛋白阻塞肾小管,致阻塞部位以上的肾小管内压升高,肾小球囊内压随之升高,使肾小球滤过率降低引起肾功能损害。输注库血保存时间的长短也可影响术后肾功能,孙鹏[7]等报道,库存红细胞保存超过2周后,随着保存时间的延长,细胞膜脂质特性发生变化,膜的硬度增加、变形性下降,使红细胞在通过毛细血管时易受破坏,细胞膜表面C3bR数量及活性下降,输注后出现继发性红细胞免疫功能低下,进而影响肾功能。大量输血可引起白细胞、单核细胞、淋巴细胞激活,产生炎性因子,炎性产物、毒素可直接损害肾小管上皮细胞、肾小球基底膜;坏死的上皮细胞、血红蛋白、肌红蛋白和其他微栓可以直接堵塞肾小管,影响肾小球滤过。输血量大的患者大多手术时间长,体外循环时间也长,而体外循环可通过多种途径影响肾功能。体外循环可引起溶血,围术期引起溶血的严重程度与体外循环时间成正相关。体外循环时间越长,溶血程度越重,产生的游离血红蛋白越多,再通过上述机制影响肾功能。

研究结果提示术中输血量可明显影响心脏瓣膜置换术后患者的肾功能,提高外科手术技能,尽量缩短手术时间和体外循环时间、保证体外循环时血流动力学的稳定、应用各种止血措施减少术中出血从而减少术中输血量、减少术中炎症反应措施的应用等是术后肾功能损伤预防中需要关注的因素。

[1]Warnock D G.Towards a definition and cLassification of acute kidney injury[J].J Am Soc NephroL,2005,16(11):3149.

[2]M ehta R L,KeLLum J A,Shah S V,et al.Acute Kidney Injury Network:report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury[J].Crit Care,2007,11(2):R31.

[3]PaLomba H,de Castro I,Neto A L,et al.Acute kidney injury prediction foLLowing eLective cardiac surgery:AKICS Score[J].Kidney Int,2007,72(5):624.

[4]徐美英,朱文忠.心脏手术中的肾脏保护[J].国外医学麻醉与复苏分册,2000,21(2):80.

[5]Fiaccadori E,Maggiore U,Arini A,et al.Outbreak of acuterenaL faiLure due to CefodizimeOVancomycin association in heartsurgery unit[J].Intensive care Med,2001,27(11):1819.

[6]宋 毅,李 然,谷兴华,等.体外循环术中自体血洗涤回输对机体红细胞免疫及肾功能的影响[J].中华医学杂志,2006,86(32):2293.

[7]孙 鹏,陈桂艳.库存血红细胞压积和变形性的变化观察[J].淮海医药,2006,24(L):39.