曹 军,彭德熹

(南京中医药大学附属泰州中医院心内科,江苏泰州,225300)

大量研究表明,高血压患者存在血管内皮功能障碍[1],评价各种干预因素对于血管内皮功能的影响具有重要意义。目前常用的方法为:①测定肱动脉内皮依赖性血管舒张(反应性充血)及非内皮依赖性血管舒张功能,以评价血管内皮和平滑肌功能;②测定血浆中内皮损伤的标志物,如内皮素-1(ET-1),高敏C反应蛋白等。本研究采用了前者,探讨了厄贝沙坦对老年原发性高血压患者降压效果及对患者血管内皮舒张功能的影响,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年5月至2010年6月在南京中医药大学附属泰州中医院门急诊及住院的原发性高血压患者共89例,男48例,女41例,平均(63.2±8.4)岁。诊断标准按照《中国高血压防治指南》2005年修订版分类标准:收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa,下同)和(或)舒张压≥90 mmHg,血压水平分级均在I或Ⅱ级。排除各种继发性高血压、先天性心脏病、心肌病、风湿性心瓣膜病、高胆固醇血症、糖尿病、严重肝肾疾病、感染性疾病、肿瘤、自身免疫性疾病、近6个月内有脑卒中史、急性冠脉综合征史。另外已知对血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)过敏或不能耐受者除外。

1.2 方法

所有病例入选后停服降压药物2周,严格规范生活方式,避免升高血压的因素后给予厄贝沙坦150 mg,1次/d,晨起后空腹服用,治疗8周。治疗前后分别测量血压,超声评定肱动脉血管内皮舒张功能。

血压的测量方法参照《中国高血压防治指南》2005年修订版规定,每次测量均在上午8时至11时安静诊室中进行,血压测量前30 min禁烟、茶和咖啡等兴奋性物质,静坐休息5 min后,用标准袖带台式血压计测量受试者坐位右上肢血压,以Krotokoff第1音为收缩压,第5音为舒张压,至少测量2次,间隔1～2 min,若两次测量结果相差比较大,则再次测量。

肱动脉血管舒张功能测定参照Celermajer等[2]推荐的方法进行。利用高分辨率超声技术进行检测,探头频率7.5 MHz。具体测定方法:测定前休息 15 min。取仰卧位,左上臂充分暴露,于肘横纹上方2～15 cm范围内探测肱动脉,在血管舒张末期(即同步ECG记录R波时)测量测量肱动脉内径,重复3次,取其平均值即为基础肱动脉内径(D0)。然后用带袖套式充气止血带在肘关节以上加压280～300 mmHg,持续4 min后快速放松血压带以增加血流量(即反应性充血)。在放气后15～60 s,于同样部位再测舒张末期的肱动脉内径(D1)。休息10～15 min使血管恢复基础状态后,予舌下含服硝酸甘油 0.5 mg,4 min后再次测定肱动脉内径(D2)。用血流介导的血管扩张(flow mediated dilation,FMD)代表内皮依赖性舒张功能,硝酸甘油介导的血管扩张(nitroglycerin-mediated dilation,NMD)代表非内皮依赖性舒张功能。FMD=(D1-D0)/D0×100%,NMD=(D2-D0)/D0×100%,FMD、NMD均以百分数表示。

2 结 果

入选患者6例失访,实际有效观察83例。入选病例在服药前(基础状态)收缩压为(153.4±9.6)mmHg,舒张压为(94.5±5.6)mmHg,经过8周的厄贝沙坦治疗,分别下降为(132.4±8.4)mmHg,(81.2±6.1)mmHg,与基础状态相比较差异有统计学意义(P<0.05)。血流介导的血管舒张功能,较基础状态时增加30.6%(P<0.05),非内皮依赖性舒张功能增加4.5%,但差异无统计学意义(P>0.05,表1)。

表1 治疗后血压及内皮功能变化

3 讨 论

高血压病因是多方面的,且影响因素很多,迄今对其发病机制仍不完全清楚。大量流行病学调查及实验研究表明:原发性高血压是在一定的遗传改变基础上,由于多种环境因素的作用导致正常血压调节机制失衡所引起的,遗传和环境共同参与EH的发病[3-4]。内皮细胞是高血压损害的重要靶器官之一,内皮细胞受损是高血压的重要发病机制[5]。血管的收缩和舒张调节功能主要是通过血管内皮释放血管活性物质实现的,其中最主要的血管舒张活性物质为一氧化氮(NO)。NO通过激活平滑肌的腺苷酸环化酶增加细胞内cAMP浓度可致血管舒张。当发生内皮功能障碍时,内皮细胞分泌NO减少,导致血管平滑肌细胞收缩、血小板聚集及炎性细胞的黏附和迁移,血管平滑肌细胞增殖甚至纤维化,在其他因素的参与下,血管外膜随之增生,血管弹性下降形成动脉血管的重构,促使血压的升高。有研究显示[6],原发性高血压患者的大、中动脉均有重构性变化。

厄贝沙坦是血管紧张素Ⅱ的AT1受体阻断剂,其通过选择性竞争与血管平滑肌上的血管紧张素受体1结合阻断了各种途径产生的血管紧张素Ⅱ的升压及血管收缩作用而产生降压作用,同时厄贝沙坦还具有改善内皮作用。可能机制为:①阻断AT1受体使肾血流量增加,肾血管阻力下降,进而使ET排泄增加;②血压下降,使ET合成和分泌减少;③内皮细胞合成NO增加,平滑肌细胞产生的氧自由基减少,对NO灭活减少,同时使平滑肌对NO的敏感性增加及缩血管的前列腺素类产生减少,使内皮功能失调得以纠正。

本研究以老年原发性高血压患者为研究对象,发现厄贝沙坦可以显著降低血压,改善血管内皮功能,主要是内皮依赖性血管舒张功能,而不是非内皮依赖性血管舒张功能,说明原发性高血压患者的血管舒张功能并非由于其平滑肌对NO的敏感性下降所致,这与既往其他ARB的研究结果一致[7-8]。目前高分辨率的血管超声诊断技术已逐步普及,其无创、精确和可重复性好等优点已被广泛用于血管内皮功能状态的检测。及早发现和干预原发性高血压患者血管内皮功能不全,应成为高血压诊治工作的重要内容之一。

[1]Agarwal A,Williams G H,Fisher N D.Genetics of human hypertension[J].Trends Endocrinal Metab,2005,16(3):127.

[2]Celermajer D S,Sorensen K E,Gooch V M,et al.Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis[J].Lancet,1992,340(8828):1111.

[3]M arteau J B,Zaiou M,Siest G,et al.Genetic determinants of blood pressure regulation[J].J Hypertens,2005,23(12):2127.

[4]Coy V.Genetics of essential hypertension[J].J Am Acad Nurse Pract,2005,17(6):219.

[5]Willerson J T,Kereiakes D J.Endothelial dysfunction[J].Circulation,2003,108:2060.

[6]王兆禹,陈 明,丁云川,等.高血压病患者体循环动脉重构性变化[J].高血压杂志,2002,10(1):37.

[7]郝国栋,刘 冰.替米沙坦对冠心病患者内皮依赖性血管舒张功能的影响[J].中国现代医药杂志,2007,9(3):110.

[8]黄 俊,张明霞,万 欢,等.替米沙坦对代谢综合征患者血管内皮细胞功能的影响[J].临床心血管病杂志,2011,27(3):200.