化学机械去腐技术治疗龋病的系统评价

2011-09-20黄晶洁张荣德祁红延陈莉娅

牙体牙髓牙周病学杂志 2011年9期

黄晶洁，张荣德，祁红延，赵媛，陈莉娅

(甘肃兰州730000:1.兰州大学口腔医学院;2.市城关区人民医院;3.兰州大学第一医院口腔科)

化学机械去腐首先用能溶解龋损组织的化学药物软化龋损牙体组织，然后再以手用器械将坏死组织完全清理干净［1］。目前，常用的化学机械去腐系统为Carisolv系统，又称伢典，由Carisolv凝胶和Carisolv手用工具组成。它是一种微创技术，与传统机械去腐法相比，其无噪音、无振动、无需冷水冷却，并能选择性的去腐，避免磨除过多的牙体组织。优越性在于能减轻病人对传统龋病治疗时牙钻声音和冷水冷却引起的不适，可减轻病人对于牙科治疗的畏惧。为了进一步客观评价其疗效，本研究采用Cochrane系统评价方法评价国内外有关化学机械去腐的临床试验，对其利弊进行全面评价。

1 材料和方法

1.1 纳入和排除标准

①研究类型:随机对照试验(randomized controlled trials，RCTs)，无论是否采用盲法，语种不限。②研究对象:龋损未及髓腔，无牙髓炎或根尖周炎症状的病人，其种族、国籍、年龄、性别不限。③干预措施:实验组采用化学机械去腐法，对照组采用常规的机械去腐。④观察指标:去腐效果、去腐时间、去腐过程中麻醉的需要、牙髓暴露发生率、牙科焦虑症发生率、1年成功率、继发龋、充填体折断或脱落、牙髓并发症发生率(所纳入的研究必须报告腐质去净标准)。

1.2 检索策略

以“carisolv”、“伢典”、“去腐”为检索词检索中国期刊全文数据库(1994—2010-10)、中国生物医学文献数据库(1978—2010-10)、中国科技期刊全文数据库(1989—2010-10)、数字化期刊全文数据库(1997—2010-10);以“carisolv”、“caries removal”、“chemomechanical”、“chemo-mechanical”为检索词检索 PubMed(1966—2010-10)、Cochrane Library(2010年第10期)、EMBASE(1974—2010-10)。

检索词分目标疾病和干预措施两大部分，并根据具体数据库调整，所有检索采用主题词与自由词相结合的方式，检索策略经多次预检索后确定。并用Google scholar搜索引擎在互联网上查找相关文献，同时从参考文献中进行追溯查找，文献检索无语种限制。

1.3 文献筛选

按照预先制定的纳入排除标准，阅读所获文献题目和摘要，排除明显不符合纳入排除标准的文献后，对可能符合纳入排除标准的文献阅读全文，以确定是否真正符合纳入排除标准。

1.4 质量评价和资料提取

对最后纳入文献的全文依据Jadad评分标准［2］进行评价，评价内容包括:①随机方法;②分配方案隐藏;③是否采用盲法;④随访。按照预先制定的资料提取表提取以下内容。一般资料:题目、作者、发表年份和出处;研究特征:研究对象的一般情况、各组病人的基线、干预措施;测量指标:去腐效果、去腐时间、去腐过程中麻醉的需要、牙髓暴露发生率、牙科焦虑症发生率、1年成功率、继发龋、充填体折断或脱落、牙髓并发症发生率。

1.5 统计学分析

采用 Cochrane 协作网提供的 RevMan 5.0［3］统计软件进行Meta分析。本研究纳入的结果测量指标均为计数资料，采用比值比(OR)及其95%可信区间(CI)为疗效分析统计量。纳入研究结果间的异质性采用卡方检验，若纳入研究具有足够一致性(P ＞0.10，I2＜50%)时，采用固定效应模型进行分析，若纳入研究存在异质性时(P＜0.10，I2＞50%)，分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析。若各研究间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无临床意义时，采用随机效应模型。如各组间异质性过大，则采用描述性分析，必要时采用敏感性分析检验结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检630篇文献(CNKI 129篇，维普59篇，万方5篇，CBM 11篇，PUBMDE 263篇，EMBASE 12篇，COCHRANE 151篇)，去重171篇，通过阅读题目和摘要，排除无实质相关性文章、无相关对照类、综述类、体外研究、病例报告285篇，剩余174篇阅读全文，排除无对照研究、非随机对照研究、基线不可比的研究、未报道腐质去净标准152篇，最终纳入 22 篇［4-25］，共 2 757 个病例，其中英文 9篇［4-12］，中文 13 篇［13-25］(图 1)。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的一般情况和质量评价

纳入的 22［4-25］个研究中，5 个研究［4-7，11］采用随机数字表，2个研究［12-13］采用抛硬币法，其余提及随机未做详细描述;4个研究［6-7，10-11］采用密闭信封进行分配隐藏，其余研究的分配隐藏不清楚;7个研究［4，6-9，11-12，14］提到对观察者实施盲法，其余研究是否采用盲法不清楚;10个研究［6-9，11，14，16，18，22-23，25］报道了失访，纳入的研究其中6个研究Jadad评分为5分，1个研究Jadad评分为4分，10个研究Jadad评分为3分，5个研究Jadad评分为2分 (表1)。

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 去腐效果和效率

化学机械去腐与常规的机械去腐在去腐效果方面的差异无统计学意义［OR=0.52，95%CI:(0.25，1.07)，P=0.08］;但化学机械去腐的时间长于机械去腐［去腐时间1～10 min:OR=0.03，95%CI(0.01，0.11)，P ＜0.05;去腐时间 11 ～15 min:OR=24.46，95%CI(6.25，95.77)，P ＜0.05;去腐时间＞ 5min:OR=6.05，95%CI(1.13，32.47)，P=0.04］(表2)。

2.3.2 去腐过程中麻醉的需要和牙髓暴露发生率

与机械去腐相比，化学机械去腐可以降低去腐过程中麻醉的使用［OR=0.13，95%CI:(0.07，0.24)，P ＜0.05］。两种去腐方法在去腐过程中牙髓暴露发生率方面的差异无统计学意义［OR=0.18 CI:(0.03，1.11)，P=0.06］(表3)。

2.3.3 牙科焦虑症发生率

与机械去腐相比，化学机械去腐可以降低龋病治疗过程中牙科焦虑症的发生率［OR=3.41，95%CI:(1.38，8.37)，P=0.008］(表4)

2.3.4 1 年成功率和并发症

与机械去腐相比，化学机械去腐可以提高龋病治疗的 1 年成功率［OR=1.81，95%CI:(1.28，2.55)，P ＜0.05］。在1年后继发龋发生率［OR=0.86，95%CI:(0.53，1.42)，P=0.56］、充填体折断或脱落发生率［OR=1.06，95%CI(0.55，2.02)，P=0.87］方面的差异无统计学意义;与机械去腐相比，化学机械去腐可以降低龋病治疗1年后牙髓并发症的发生率［OR=0.09，95%CI:(0.03，0.27)，P ＜0.05］(表5)。

表1 纳入研究的一般情况和基本特征

表2 去腐效果和效率结果一览表

表3 麻醉的需要和牙髓暴露发生率结果一览表

表4 牙科焦虑症发生率结果一览表

表5 1年成功率及并发症结果一览表

3 讨论

3.1 研究的特点

治疗方式的多样化和微创化是新技术进步的一个主要特点，使医生有了更多的选择，也使病人在获得同样或更佳疗效的同时承受最小的创伤。传统牙体修复是根据Black GV(1893)创立的龋病治疗原则［26］，这种方法会导致大量健康牙体组织丧失，钻牙时产生的压力和温度刺激使病人疼痛难忍，严重者需要采用局部麻醉来止疼。另外，牙钻的振动和噪音使病人对治牙产生恐惧。现代牙科提出了更为合理的方式，即微创牙科［27］，更加注重牙本质牙髓复合体在牙体修复中的生物学反应，克服了传统牙钻去龋所造成过多的健康牙体组织丧失，近髓时极易造成的牙髓并发症，减轻病人在治疗中的不适和由疼痛带来的牙科治疗恐惧症。

化学机械去腐法可选择性快速溶解软化龋损组织，对健康牙体组织无影响。本研究纳入的各研究问病例的纳入排除标准相应基线可比Meta分析结果显示:化学机械去腐可以达到常规去腐技术的效果，并且可以提高1年成功率，降低牙科焦虑症和牙髓并发症的发生，减少麻醉的使用。但是在去腐时间上长于机械去腐，本系统评价的Meta分析结果说明化学机械去腐可以达到常规去腐的效果，并且使病人承受较小的创伤。

3.2 研究的局限性

本系统评价存在一定的局限性影响了证据的强度。①由于纳入的部分研究随机方法、分配隐藏和盲法不清楚，势必造成一定的选择、测量和实施偏倚，对于结果的可靠性有一定的影响;② 对牙科焦虑症这一指标，纳入了4个研究，1篇为国外文献，3篇为国内文献，质量高低不等，提示纳入研究存在不同程度的选择性偏倚;③不同年龄段的病人对疼痛的耐受、合作程度的差异、医生的操作技巧和熟练程度都可能对测量指标有一定程度的影响。

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