李彩芬

（云南曲靖市妇幼医院麻醉科，云南 曲靖 655000）

老年人（＞60岁）机体各系统的功能及代偿能力均有一定的退变，施行腰硬联合麻醉是否适宜，其可行性及安全性如何，今报道观察结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

ASAⅡ～Ⅲ级择期行妇科阴式子宫切除术患者120例，年龄65～78岁，体质量43～65kg。术前合并冠状动脉粥样硬化性心脏病34例，高血压42例，慢性支气管炎23例，糖尿病21例，对合并症予以对症治疗，术前血、尿便常规及生化检查均在正常范围。随机分为硬膜外麻醉EA组、腰硬联合麻醉CSEA组，每组各60例。两组年龄、体质量及并发症情况无差异。

1.2 麻醉方法

两组患者术前30min均肌内注射阿托品0.5mg和苯巴比妥钠0.1g。患者入室后接多功能监护仪监测心电图、血压、心率、脉搏、氧饱和度。常规面罩吸氧。开放外周静脉通道，酌情预输林格液300～500mL。施行椎管内麻醉操作，EA组L2～3间隙硬膜外穿刺针穿刺，硬膜外腔头侧置管4cm。1.6%利多卡因维持麻醉，麻醉平面控制在T8～S5。CSEA组L2～3间隙硬膜外穿刺针穿刺，硬膜外腔头侧置管4cm后，再用腰穿针于L3～4间隙行蛛网膜下腔穿刺，确认脑脊液回流后注入重比重液0.5%布比卡因（0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖2mL） 1.2～2.0mL，麻醉平面控制在T8以下。两组患者均采用体表针刺法测定痛觉阻滞平面。两组患者术中硬膜外腔用药均为1.6%利多卡因。术中酌情静脉输注复方林格液和聚明胶肽液。

1.3 观测指标

术中观察两组麻醉效果、辅助用药情况、局麻药用量、麻醉起效时间、术中失血量、低血压发生情况及不良反应。持续监测无创血压、心率、脉搏、血氧饱和度和心电图。麻醉效果按优、良、差分三级[1]。

1.4 统计分析

2 结 果

2.1 两组患者的年龄、体质量、手术时间及术中液体出入量均无显著性差异。两组术中均未输血。

2.2 麻醉效果

2.2.1 CSEA组麻醉平面上界达到T10阻滞时间明显短于EA组（P＜0.01）。CSEA组给予硬膜外试验量后未再追加局麻药，局麻药因利多卡因用量明显少于EA组（P＜0.01），见表1。

2.2.2 CSEA组所有患者对术中镇痛均满意；EA组有10例患者对术中疼痛明显，21例牵拉反应明显，10例泵注丙泊酚至手术结束。肌松满意率CSEA组100%，EA组为76%，见表2。两组患者术后随访均未见头痛、下肢麻痹等现象。由于手术留置导尿管，尿潴留现象未被统计。

2.2.3 两组患者平均动脉压均有下降，但两组血压下降最大值无显著差异，心率变化无显著差异。

表1 两组患者麻醉一般情况比较

表2 两组患者镇痛肌松效果（例）

3 讨 论

随着生活水平的提高、医疗技术的发展、公众卫生教育及社会服务体系的改善，老年人口的增长日益显著。重新认识老年麻醉的有关生理、药理，有助于减少麻醉风险及并发症，还可进一步扩大老年患者的手术和麻醉指征[2]。老年人术前常伴有心肺功能不全等并发症，围手术期危险性较大。麻醉在为手术创造良好条件时，应恰当选用对生理功能干扰小、安全范围大、便于调节和麻醉效果确切的方法和药物，争取以最小的药量，达到最佳的麻醉效果。

CSEA主要适用于脐以下部位手术[3]，由于对血流动力学的影响较小，CSEA较单纯硬膜外麻醉提供了更好的交感、感觉和运动的阻滞，相应提供了极佳的肌松，极小的牵拉反应，便于手术的暴露和操作，缩短了麻醉等待时间和手术时间[4]。

老年患者下腹部及下肢手术采用脊椎及硬膜外麻醉，术后肺部并发症及深静脉血栓较全麻少[5]。老年人脑脊液压力低，局麻药易在蛛网膜下腔扩散，少量局麻药即获得满意的阻滞范围。通过本组观察，CSEA组采用0.5%重比重布比卡因1.2～2.0mL时，严格控制注药速度，调节平面，可以有效的控制阻滞范围。

老年人心排血量、心指数呈进行性减少，心脏储备少，在血压（尤其是舒张压）下降时，冠状动脉血流量和心肌氧供也将减少，因此，麻醉中保持血压，脉率平稳，对于保证心肌氧供需平衡以及保护心肌具有重要的意义[6]。硬膜外阻滞不全可增加心肌耗氧，在减少及稳定心肌氧耗方面，CSEA较硬膜外麻醉更好。

综上所述，CSEA用于老年阴式全子宫切除手术中具有用药量少、起效快、麻醉效果好、麻醉后并发症少并可提供良好的术后镇痛等优点。只要在麻醉手术中认真观察和管理，CSEA用于老年阴式全子宫切除手术中较安全可靠，尤其对伴有心肺功能不全等并发症者更为适宜。

[1]万翠红.腰-硬联合麻醉在子宫全切术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2008,24(2)：176.

[2]盛卓人,王俊科.实用临床麻醉学[M].4版.北京：人民卫生出版社,2010：742.

[3]安刚,薛富善.现代麻醉学技术[M].北京：科学技术文献出版社,2001：291.

[4]夏建光,田新民,马玉武等.腰-硬联合与硬膜外麻醉对前列腺手术患者术中的不同影响[J].实用医技杂志,2004,11(7)：914.

[5]盛卓人,王俊科.实用临床麻醉学[M].4版.北京：人民卫生出版社,2010：745.

[6]肖亮灿,金沐,黄文起等.腰-硬麻醉用于老年人手术的研究[J].中国麻醉与镇痛,2003,3(2)：173.