宋一波 陈智华 陈开容 江丽洪

（广东省茂名市人民医院，广东 茂名 525000）

支气管哮喘是当今世界最常见的慢性疾病之一，全世界约有3亿人患哮喘，且发病率仍有上升趋势。我国哮喘的发病率为1%～4%。哮喘已成为严重的公共卫生问题。其定义是由多种细胞（嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症。这种气道慢性炎症与气道高反应性相关，且常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。常在夜间和（或）清晨发作，加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解[1]。但约有10%患者经一般处理不足以控制症状，哮喘继续发展甚至危及生命，即所谓的重症哮喘，通常是指那些哮喘急性发作，经常规治疗不能改善或继续恶化，或哮喘呈爆发发作，发作开始后短时间内进入危重状态者，或称为难治性重症哮喘，容易迅速发展至呼吸衰竭，并出现一系列的并发症，成为危及生命的支气管哮喘[2]。临床治疗传统是予吸氧、支气管扩张剂、糖皮质激素、抗生素、祛痰等治疗。无效则给予有创通气治疗。本研究观察在传统保守治疗基础上结合无创通气治疗24例，和对照组比较好转率明显提高，取得理想的效果。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例选择2005年5月至2010年10月茂名市人民医院住院诊断哮喘重度发作的患者。其诊断及分型标准符合中华医学会呼吸疾病学会哮喘学组《支气管哮喘诊治指南》[1]。其入选48例，随机分为对照组和观察组各24例。对照组男15例，女9例，年龄60～72岁。平均（66±6）岁，病程15～30年，平均（20±5.6）年。观察组24例中男16例，女8例，年龄60～76岁，平均（68±8）岁。病程18～35年，平均（22±7.8）年。两组患者治疗前年龄、性别、病程有可比性。

1.2 方法

两组患者均给予常规治疗方法（吸氧、抗感染、祛痰、糖皮质激素等相同的治疗）。观察组加用美国伟康公司生产的附有加温湿化及潮气量实时监控功能的（FOCUS）型号无创呼吸机。通气模式为自主呼吸/时间切换（S/T），频率为16～22次/min，吸气压力（IPAP）从6～10cmH2O开始，调整压力以患者舒适度及监护潮气量为依据，一般需调至12～22cmH2O，氧流量为8L/min以上，部分患者呼吸＞30次/min，或不懂配合呼吸机的患者，可选用简易人工呼吸囊作小潮气量快呼吸频率的手动呼吸，先随患者呼吸频率挤压呼吸囊，待适应后在吸气时稍用力挤压呼吸囊，呼气放呼吸囊至胸廓不动，哮鸣音听不到，再加压呼吸囊，逐渐增加潮气量，直至患者呼吸变慢而深，再连接无创呼吸机通气治疗[3]。

1.3 疗效判断标准

我们发现单纯用呼吸频率、心率、血气分析等指标难以准确判断患者的病情，所以按哮喘急性发作的严重程度判定标准综合判断[1]，若病情改善达二级以上为显效，改善一级为有效，无改善或恶化为无效。

1.4 统计学处理

采用配对t检验。

2 结 果

2.1 疗效观察

观察组24例，显效15例，好转6例，有效率54.2%，无效4例。对照组显效8例，有效5例，有效率87.5%。无效11例。根据t检验，P＜0.05，观察组和对照组之间比较有显著的统计学差异，见表1。

表1 观察组和对照组比较结果

2.2 并发症

观察组有8例首次戴面罩的感觉恐惧、胸闷，经医护人员耐心辅导可接受，5例胃肠胀气，3例面部不适，皮肤红肿，未发现气胸、呕吐、误吸入气道等严重并发症。

3 讨 论

重症哮喘或哮喘持续状态经积极保守治疗一般可以缓解，但仍有少部分患者无效而需行气管插管或切开呼吸机通气。但有创通气具有加重支气管痉挛、气压伤（张力性气胸、纵膈气肿）、通气机相关肺炎等并发症。20世纪80年代无创通气开始应用临床，随着技术的进步、设备的改进，使用经验的不断累积，其对各类型呼吸衰竭的治疗已被逐渐认识。但无创通气在哮喘并呼吸衰竭患者中的应用经验比慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者少得多。

重症哮喘发作时，支气管平滑肌收缩，以及与黏膜水肿和黏液栓相关的支气管炎症，导致气流阻塞、局部的低通气/灌注（V/Q）和低氧血症的发生[4]。表现为呼气峰流速（PEF）和第1秒用力呼气量（FEV1）下降，肺过度充气，气体陷闭，残气量（RV）、肺总量（TLC）和RV/TLC显著增加。随着气道狭窄进行性加重，过度充气导致PaCO2开始下降，如果气道狭窄进一步增加，PaCO2回升至“正常”，并随通气的下降而逐渐升高。低氧血症是重症哮喘最严重和最危险的病理生理改变，可导致心脏和大脑缺氧甚至死亡。无创呼吸机为双水平正压通气，其吸呼气相的压力均可调节。其实质为压力支持通气（PSV）+PEEP（呼气末正压）。在吸气时提供一个较高的压力（IPAP），帮助患者克服肺-胸廓弹性阻力和气道阻力，增加通气量改善缺氧及降低呼吸肌功耗，改善呼吸肌疲劳。呼气时给一个呼气相的压力（EPAP），相当于PEEP来防止小气道过早关闭，以减少呼气阻力。促进气体在肺内的均匀分布及排出。同时可抗内源性呼气末正压（PEEPi）引起的呼吸功耗增加[5]。扩张小气道同时利于痰液的排出，改善通畅小气道。

本研究观察组24例经无创呼吸机治疗后好转率54.1%，相对于对照组87.5%，P＜0.05，两组之间有效率有显著性差异，由此可见无创呼吸机通气在重症哮喘发作治疗中比单纯内科常规治疗疗效更好。观察组在通气过程中无严重的并发症，在通气过程中我们体会到：通气前应充分和患者沟通，减轻患者的恐惧感，呼吸频率较快且不懂配合者可先用气囊面罩手法辅助通气，待患者舒适及呼吸频率减慢后再接呼吸机。吸气压力从8cmH2O开始逐渐上调到实时监控潮气量达400mL为佳，一般为14～22cmH2O。呼气压力可在4～10cmH2O之间调整。一般为PEEPi的75%为佳。患者咳嗽时可断开管道连接，鼓励多喝水多排痰，若吸气压力＞25cmH2O易致胃肠胀气，可予插胃管负压吸引减压排气，若治疗效果不佳要及时行气管插管改有创通气。

总之，无创通气是重症哮喘发作治疗中的一种疗效确切、安全、简便的方法，比单纯内科保守治疗效果佳，值得临床推广应用并不断总结经验交流。

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2008,31(3)：177-185.

[2]施毅,陈正堂.现代呼吸病治疗学[M].北京：人民军医出版社,2002：671.

[3]王保国.实用呼吸机治疗学[M].北京：人民卫生出版社,2002：135.

[4]俞森洋.呼吸危重病学[M].中国协和医科大学出版社,2008：703-726.

[5]董声焕.呼吸衰竭基础与临床[M].北京：人民军医出版社,1992：170.