孙乐科，万建华，徐建强

（南昌市第三医院新生儿科，南昌 330009）

新生儿窒息是围产期早产儿死亡和导致伤残的重要原因之一。由于窒息可引起机体缺氧、酸中毒以及血管内皮细胞损伤等病理生理改变，导致机体的内外凝血系统被激活而致凝血功能异常。本文通过观察40例早产新生儿窒息后凝血功能水平的变化，探讨其临床意义。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择2008年1月至2010年2月南昌市第三医院新生儿科收治的早产患儿60例，其中新生儿轻度窒息20例（观察Ⅰ组）、新生儿重度窒息20例（观察Ⅱ组）、无新生儿窒息缺氧早产儿20例（对照组）。观察Ⅰ组和观察Ⅱ组40例患儿均符合早产儿和新生儿窒息的诊断标准[1]。观察Ⅰ组男10例，女10例，自然分娩10例，剖宫产10例，胎龄28～36（35.59±2.33）周，日龄3～12（6.79±1.64）h，出生体质量1 000～2 500（1 998±366）g，所有患儿均未发现抽血时血液易凝或拔针后出血不止；观察Ⅱ组男10例，女10例，自然分娩10例，剖宫产10例，胎龄28～36（35.99±2.38）周，日龄2～18.5（7.02±1.58）h，出生体质量1 100～2 450（2 025±358）g，所有患儿抽血时均血液易凝或拔针后出血不止；对照组男10例，女10例，自然分娩10例，剖宫产10例，胎龄28～36（35.82±2.26）周，日龄0.4～16.3（7.10±1.54）h，出生体质量1 180～2 485（2 059±340）g，所有患儿入院时无围产期窒息史、无呼吸系统及心血管系统疾病，也无感染病史且均未发现抽血时血液易凝或拔针后出血不止。3组一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 凝血功能指标测定方法

所有病例于入院后30min内及结果异常病例用低分子肝素钙治疗5d后采静脉血2mL，EDTA抗凝，离心分离血浆检测。采用酶联免疫分析法检测凝血酶原时间 （PT）、部分活化凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（Fbg）、凝血酶时间（TT）；采用乳胶凝聚法测定血浆D-D二聚体和血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。所有研究对象均测定外周血血小板值。所有具体操作均由专人按说明书进行。血凝分析试剂由法国STAGO有限公司提供，血浆纤维蛋白（原）降解产物测定试剂盒由上海太阳生物技术有限公司提供；D-D二聚体测定试剂盒由德国美创公司提供。法国STAGO公司半自动血凝分析仪。

1.3 治疗方法

观察组于入院后均按新生儿窒息进行常规治疗。观察Ⅱ组凝血功能异常者于确诊后即应用低分子肝素钙（合肥兆科药业有限公司产品，批号：20070709）皮下注射，20～40U·kg-1·次-1，每12h1次，连用5d，期间每天监测凝血功能；纤维蛋白原明显下降，予冷沉淀（1～2U）或血浆10mL·kg-1·次-1补充纤维蛋白原和部分凝血因子。

1.4 统计学方法

计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.01为差异具有统计学意义。

2 结果

观察Ⅰ组患儿PT、APTT、TT、Fbg、PLT、血浆FDP和D-D二聚体，与对照组相比，差异均无统计学意义（P＞0.01）；观察Ⅱ组患儿PT、APTT、TT、PLT与对照组相比，差异均无统计学意义（P＞0.01），但Fbg明显下降（P＜0.01），FDP、D-D二聚体明显升高（P＜0.01）。见表1。观察Ⅱ组凝血功能异常20例在使用低分子肝素钙治疗5d后复查，全部恢复正常。

表1 3组患儿入院后30min各观察指标比较±s

表1 3组患儿入院后30min各观察指标比较±s

＊P＜0.01与对照组相比。

组别 n PT t／s APTT t／s TT t／s Fgb ρ／（g·L-1）FDP ρ／（g·L-1）D-D ρ／（mg·L-1）PLT／（1×109·L-1）观察Ⅰ组 20 15.00±2.78 60.60±20.61 24.66±5.82 1.80±0.70 7.61±3.53 0.56±0.31 167±56观察Ⅱ组 20 15.17±2.86 64.30±22.78 25.04±6.01 0.51±0.43＊ 11.01±3.85＊ 1.21±0.39＊ 158±48对照组 20 13.11±2.70 53.80±21.31 21.13±5.11 2.10±0.66 5.14±3.31 0.38±0.26 193±50

3 讨论

早产儿和低体质量儿生后抗凝活性和纤溶活性均处于被抑制或未被激活状态，和凝血系统在极低水平上维持相对平衡，缺氧、低体温和酸中毒这些因素易导致这种低水平的平衡被破坏，从而使早产儿出血倾向明显增高。新生儿窒息能引起机体缺氧、酸中毒、血管内皮细胞损伤及组织器官的损伤致组织因子释放增多，从而启动内外源凝血途径，激活凝血系统而致凝血功能障碍，严重的可导致弥漫性血管内凝血（DIC）。

本研究表明：与对照组相比，观察Ⅰ组的PT、APTT、TT、Fbg、PLT、血浆 D-D二聚体和FDP均无明显差异（P＞0.01），提示新生儿轻度窒息对早产儿凝血系统和纤溶系统影响不大；而观察Ⅱ组患儿除PT、APTT、TT、PLT与对照组无显著差异（P＞0.01）外，Fbg明显下降（P＜0.01），FDP、D-D二聚体明显升高（P＜0.01），提示新生儿重度窒息可明显影响早产儿凝血系统和纤溶系统，存在凝血功能紊乱。原因可能是重度窒息早产儿使患儿血液重新分布，内皮细胞损伤、组织因子的释放，使内外源凝血系统激活，凝血y因子耗竭，凝血功能紊乱，微血栓形成，微血栓形成又加重缺氧，使血液黏稠度增加，呈高凝状态，DIC产生的几率增加。

3.1 Fbg

血浆Fbg主要由肝细胞合成和分泌，肺泡上皮也可合成，是人体凝血系统的主要成分之一。Fbg不仅参与凝血血小板聚集和纤溶过程，同时又是血液凝固底物，当内外凝血系统被启动，激活凝血酶后，凝血酶使纤维蛋白原水解掉A和B小片段变成纤维蛋白，这是血液凝固反应的中心环节[2]。

3.2 血浆D-D二聚体

血浆D-D二聚体是纤溶酶被激活后，降解交联纤维蛋白多聚体（XLFP）的释放产物，其免疫活性片段能反映XLFP血浆浓度。当纤维蛋白单体形成交联纤维蛋白时，由于纤溶酶降解XLFP而释放D-D二聚体，故D-D二聚体既能反映凝血过程，又能反映纤溶亢进，是高凝状态和纤溶亢进理想的分子标志物，而且D-D二聚体为纤维蛋白降解产物中的最小片段，是FDP的前体，是凝血功能紊乱的早期灵敏指标，故D-D二聚体是DIC早期诊断指标。

3.3 FDP

FDP是纤维蛋白在纤溶酶作用下形成X′、Y′、D、E′片段，各种二聚体、多聚体及复合物的统称，可抑制纤维蛋白多聚体生成、抗凝血酶及抑制血小板的粘附和聚集作用；另外FDP可引起血管内皮细胞的损伤，因此FDP反映机体纤溶活性的总水平，也可通过强烈的抗凝作用引起出血及损伤血管内皮激发凝血过程。

通常新生儿期发生的DIC大多数是全身性、急性、严重性的，待医生发现患儿出现出血、栓塞和休克等临床表现时病情已进入DIC后期，常错过治疗的最佳时期。而早期的高凝状态是多器官缺血性损害的病理基础，因此及时发现，对基础疾病及有关血液学异常进行处理，可阻断DIC病理过程，防止DIC发生、发展。通常临床评价凝血功能的指标为PT、APTT、Fgb、TT，但在DIC早期这些指标可以基本正常，这些都给新生儿DIC早期诊断造成了困难。根据文献[3]诊断标准：1）围生期窒息缺氧史；2）发现抽血时血液易凝或拨针后不出血；3）D-D二聚体升高、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）升高。观察Ⅱ组20例患儿均可诊断为早期DIC。说明早产儿重度窒息后患儿凝血功能出现紊乱存在高凝、纤溶亢进和血栓形成前期的弥漫性血管内凝血早期状态，而高凝和血栓形成在多器官损伤中起重要作用，及早应用抗凝药物，抑制微血栓的形成，减少多器官损伤的发生，对改善窒息新生儿的预后有重要意义。这为早期应用抗凝药物提供理论依据，本组20例凝血功能异常患儿在使用低分子肝素钙抗凝药物治疗5d后复查全部恢复正常，预后良好。

在诊断DIC的可靠性方面，顺序依次为D-Dimer（93%），ATⅢ （89%），纤 维 蛋 白 肽 AFPA（88%），纤维蛋白降解产物 FDP（75%）[4]。血浆 DD二聚体和FDP二者均于1994年被列为我国DIC诊断标准，近年在临床上被广泛应用。本组新生儿重度窒息患儿存在FDP升高、血浆D-D二聚体明显升高，结合临床诊断早期DIC，为DIC早期干预治疗提供理论依据，故采用Fbg降低、FDP升高和血浆D-D二聚体升高可作为诊断新生儿重度窒息早产患儿早期DIC较敏感的实验室指标。

[1] 金汉珍，黄德珉，官希吉，等.实用新生儿学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003：277-314.

[2] 王振华，李丽红，孙利炜，等.新生儿缺血缺氧性脑病与血浆纤维蛋白原β基因多态性的相关性研究[J].临床儿科杂志，2006，24（8）：659-661.

[3] 王岩，苏萍.新生儿弥散性血管内凝血的早期诊断及治疗进展[J].中国新生儿科杂志，2009，24（4）：247-250.

[4] 张庆立，朱保权.婴儿重症肺炎高凝状态及肝素治疗的研究[J].中国实用儿科杂志，2004，19（4）：239-240.