臧银善

（邳州市人民医院风湿免疫科，江苏 邳州 221300）

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一组慢性、进行性、致残性的疾病，25%的AS患者累及髋关节[1]。股骨头坏死，又称为股骨头缺血性坏死（avascular necrosis of the femoral head，ANFH）是导致AS患者致残的原因之一，由于AS患者多为年轻男性，给社会和家庭带来了严重的社会和经济负担。笔者对邳州市人民医院2007年1月至2010年1月收治的合并ANFH的AS患者11例的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 诊断标准及排除标准

全部病例AS诊断均符合1984年修订的纽约标准[2]，股骨头坏死的诊断是依据患者在出现髋部或臀部疼痛后检查X线平片（DR）、计算机扫描（CT）或磁共振成像（MRI）显示股骨头硬化或囊性变或股骨头轮廓改变而诊断，根据病情分为Ⅰ-Ⅳ期；排除标准：非AS患者及外伤、骨折、酒精性骨坏死患者，排除关节结核等感染性关节炎。所收集的资料以确诊ANFH时为准，且所有患者均具备完整的临床资料。

2 临床资料

2.1 一般情况

本院此期间共收治218例AS患者，合并ANFH 11例，占同期诊治患者的5.0%。11例患者中男10例（90.9%），女1例（9.1%），年龄19～47岁，平均（29.9±10.0）岁，病程2个月至28年，平均（10.8±8.3）年。出现ANFH距AS首发症状平均（4.8±3.9）年，5年内发生 ANFH 有8例，占72.7%（8／11）。11 例 患 者 中 单 侧 ANFH 4 例（36.4%），双侧7例（63.6%）。见表1。

2.2 ANFH的临床表现

11例患者ANFH的主要临床表现为负重时髋部疼痛6例（54.5%）或（和）臀部疼痛2例（19.2%），休息后缓解；3例（27.3%）患者起病隐匿，无明显自觉症状，经MRI检查后确诊。见表1。

2.3 实验室检查

11例患者中HLA-B27阳性9例（81.8%），阴性2（18.2%）例；发生ANFH前后红细胞沉降率（ESR）平均为（44.5±31.3）mm·h-1，C反应蛋白（CRP）为（34.7±31.7）mg·L-1。8例（72.7%）ESR增快（25～116mm·h-1），9例（81.8%）CRP升高（12.4～92.8mg·L-1），均提示AS病情活动。类风湿因子（RF）及抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体检测均为阴性。见表1。

2.4 影像学检查

11例患者均行影像学检查，分别采用DR、CT及MRI检查，其中9例经过CT检查，3例可疑患者行MRI检查，2例无症状者经MRI确诊。影像学分级：Ⅰ期1例（9.1%），Ⅱ期3例（27.3%），Ⅲ期4例（36.4%），Ⅳ期3例（27.3%）。见表1。

2.5 治疗及转归

11例患者中在发生股骨头坏死之前使用过糖皮质激素的仅3例（27.3%），平均累计剂量（1 166.7±763.8）mg（相当于强的松剂量），使用非甾体抗炎药（NSAIDs）11例（100%），应用柳氮磺吡啶（SASP）9例（81.8%），使用甲氨蝶呤（MTX）3例（27.3%），使用来氟米特（LEF）2例（18.2%）；无1例使用生物制剂。随访1～3年，11例患者中6例（54.5%）可以生活自理，其中4例正常生活和学习；4例（36.4%）生活无法自理，行走需要借助拐杖，其中1例（9.1%）行双侧人工全髋关节置换，术后可参加一般工作。见表1。

表1 11例AS合并ANFH患者的临床资料

3 讨论

骨坏死又称为缺血性坏死、无菌性骨坏死或骨栓塞等。按国际骨循环学会（ARCO）的定义，骨坏死是指由于各种原因（机械、生物等）使骨循环中断，骨的活性成分死亡及随后修复的一系列复杂病理过程。骨坏死的病因很多，目前虽然已经清楚骨坏死不同阶段的病理改变，但对发病机制知道甚少。与骨坏死相关的已知因素有近70余种[3]，其确切病因尚不清楚。在风湿性疾病中以系统性红斑狼疮（SLE）并发骨坏死最为常见，国外不同的研究表明，发生率为12%～37.5%，其病因与糖皮质激素的应用及SLE本身疾病相关[1-3]。

AS患者多累及中轴关节，以骶髂关节、脊柱为主，侵犯髋关节并不少见，发生ANFH较其它结缔组织病如系统性红斑狼疮（SLE）少见，常常不被重视。本组病例的发生率为5.0%，低于SLE患者的发生率。国内李洪毓等[4]报道称156例AS患者中65%有髋关节受累，包括关节间隙狭窄、股骨头坏死和纤维或骨性强直；其中31.4%发生股骨头骨坏死（49／156），远远高于本组病例；并且髋关节病变多发生在5年内。本组11例患者8例（72.7%，8／11）ANFH发生在5年以内，与文献报道相符，也提示5年内为防治AS发生骨坏死的关键。

在本组病例中，9例有不同程度的髋部或（和）臀部负重时疼痛，休息后缓解，说明髋部和臀部负重时疼痛是AS患者发生ANFH的主要表现。63.6%（7／11）的患者为双侧病变；多数患者的ESR及CRP升高，提示AS病情活动。63.6%（7／11）的患者影像学为晚期病变（Ⅲ-Ⅳ期），Ⅰ、Ⅱ期仅为36.3%（4／11），说明大多数患者确诊股骨头坏死时间较晚，导致不可逆损害，最终失去生活自理能力，有的患者不得不行人工关节置换术。MRI作为最敏感、最特异的非侵入性检查，对早期ANFH的发现和分期具有很大的价值，本组3例无症状患者经MRI检查确诊。

AS的ANFH应与单纯髋关节病变相鉴别，从影像学上看，髋关节病变表现为关节间隙变窄，纤维或骨性强直；ANFH多为股骨头囊性变、密度不均、塌陷或变形；在临床表现上二者也有所区别，无ANFH的AS髋关节病变夜间疼痛明显、髋关节的活动度下降；而ANFH没有夜间疼痛，只是负重的活动时疼痛明显，关节的被动活动度一般没有障碍。

AS发生ANFH的机制尚不清楚，不同于SLE患者长期应用糖皮质激素及血管炎的发生等危险因素，本组患者仅27.3%（3／11）短期服用过糖皮质激素，且平均累计剂量为（1 166.7±763.8）mg（相当于强的松剂量），难以用激素相关的骨坏死来解释。AS外周关节的病理表现为滑膜增生、淋巴样浸润和血管翳形成，导致软骨下肉芽组织和软骨破坏，引起了髋关节的病变，可能导致了ANFH。李洪毓等[4]认为早、幼年发病、病程短及首发髋关节起病是AS发生ANFH的危险因素。袁国华等[5]认为发病年龄早，以外周关节起病者易发生髋关节受累；早期或发病即有髋关节受累，及较强的炎症和免疫反应是易于出现髋关节破坏性病变的可能因素。

AS的ANFH发生率高、致残性强，应提高临床医师对的该病变严重性的认识，并积极采取有效的治疗措施，才能有效地降低AS的致残率。

[1] Brophy S，Mackay K，Al Saidi A，et al.The natural history of ankylosing spondylitis as defined by radiological progression[J].J Rheumatol，2002，29：1236-1243.

[2] Van Der Linden S J，Valkenburg H A，Cals A.Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis：aproposal for modification of the New York criteria[J].Arthritis Rheum，1984，27：361.

[3] Weiner E S，Abeles M.Aseptic necrosis and glucocorticosteroids in systemic lupus erythematosus：a reevaluation[J].J Rheumatol，1989，16：604-608.

[4] 李洪毓，陈宜恒.强直性脊柱炎髋关节病变的相关因素分析[J].中华风湿病学杂志，2010，14（9）：756-758.

[5] 袁国华，郭军华，施桂英.强直性脊柱炎髋关节病变的危险因素[J].中华风湿病学杂志，1998，2（2）：192-195.