章玲宾，樊理华，韩 新，陈 琴，何仁洪，游敏吉，丁友法

围手术期疼痛治疗日益成为麻醉医师和患者关注的焦点。多模式镇痛已成为围手术期镇痛的发展方向。多模式镇痛就是联合应用不同作用机制的镇痛药物或不同的镇痛措施，通过多种机制发挥更好的镇痛效果，而使单一镇痛措施不良反应的发生率降至最低[1]。我们于2009年10月—2011年2月，通过多模式镇痛和单一静脉芬太尼病人自控镇痛，对乳腺癌根治术后镇痛效果和应激反应影响及其发生不良反应进行对比研究，旨在探索一种更为合理的镇痛方案。

1 资料与方法

1.1 病例选择与分组 选择80例择期行乳腺癌改良根治术的病人,ASAⅠ～Ⅱ级,年龄28～60岁,平均（43.5±7.1）岁。体重 45～72 kg，平均（53.7±8.3）kg。对心功能Ⅱ级以上、重度高血压、呼吸通气功能障碍、肝肾功能明显异常、消化道溃疡、血液系统疾病及出血倾向、长期使用镇痛药、阿司匹林类药物过敏史及不能够和医师合作与交流的病人排除在外。术前访视病人，详细说明本研究目的，并教会VAS方法。按随机数字表法随机分成多模式镇痛组(A组)和对照组(B组)各40例。手术和麻醉分别由同一组医师完成，两组患者的年龄、体重、ASA分级、手术时间、文化程度等差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 麻醉前均不使用镇静和镇痛药。开放上肢静脉输液（乳酸钠林格液10 mL/kg），并监测ECG、BP、SpO2、BIS。均采用静吸复合全麻，依次给予咪达唑仑安0.05 mg/kg，芬太尼4～6 μg/kg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg行静脉快速诱导。气管插管后机械控制通气，维持PETCO230～40 mmHg。麻醉维持：吸入七氟烷1%～2%,持续静脉微泵输注丙泊酚3～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼1.5～2.5 μg/kg·h,间断静注维库溴铵0.05 mg/kg。术毕前45 min内不再追加肌松药,维持麻醉深度于BIS 40～60。术中不加芬太尼。手术结束停用麻醉药，待患者吞咽反射、自主呼吸恢复、SpO295%时，即拔除气管导管，经面罩吸氧片刻。

1.3 镇痛方法 A组于术前24 h内与患者进行有效的沟通和心理疏导,让患者了解术后疼痛的常见性和可控性、外科操作的流程、镇痛方法等,增强患者对医师的信任感,提高患者的依从性。麻醉诱导前10 min静脉注射氟比洛芬酯(凯纷)1 mg/kg,并于术前于手术切口皮下注射0.375%罗哌卡因(耐乐品)30 mL，手术结束时给负荷量芬太尼0.05 mg后接止痛泵行PCIA（静脉自控镇痛）；B手术结束时给负荷量芬太尼0.05 mg后接止痛泵行PCIA。两组止痛泵配方均为：芬太尼1 mg加入0.9%氯化钠，总量至100 mL。镇痛泵(奥美电子止痛泵)参数设定:持续背景输注速率1.5 mL/h,PCA（自控镇痛）剂量2 mL/次,锁定时间8 min。A组和 B组 PCIA使用至术后48 h。

1.4 监测指标 ⑴分别于术后2 h、4 h、6 h、8 h、12 h、24 h、48 h进行各时间点的VAS 镇痛评分[2]、BCS舒适状态评分[3]及PCA的按压次数。VAS评分4分以上者追加哌替啶50 mg肌注,并记录追加次数。⑵术前24 h、术毕即刻、术后6 h、术后24 h采用检测病人血浆皮质醇（Cor）、白介素-6（IL-6）、C-反应蛋白（CRP），放免法检测Cor、IL-6，免疫透射比浊法检测CRP。⑶记录嗜睡、恶心、呕吐、术后躁动、呼吸抑制等不良反应的发生。

1.5 统计学处理 应用SPSS 12.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间总体比较采用多因素方差分析,组间各时间点参数比较采用单因素方差分析,组间两两比较采用最小显著差异t检验（LSD-t检验）,计数资料组间比较采用χ2验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛效果 A组患者于术后2 h、4 h、6 h、8 h、12 h、48 h VAS疼痛评分低于B 组(P＜0.01)；BCS舒适状态评分高于B组(P＜0.05)，详见表1。PCA按压次数：A组48 h内平均次数为0.2次/h，B组48 h内平均次数为1～2次/h(P＜0.01)，并且B组有2例需肌注哌替啶50 mg各1次。

2.2 应激反应 两组术前24 h血浆Cor、IL-6、CRP差异无统计学意义(P＞0.05)。Cor和IL-6在术后24 h内两组均明显升高，A组在术毕即刻、术后6 h、24 h上升幅度明显低于B组(P＜0.05)。CRP于术后6 h两组患者均明显升高(P＜0.05)。A组在术后6 h、24 h CRP 值明显低于B组(P＜0.05)，详见表2。

2.3 不良反应 A组的不良反应发生率低于B组(P＜0.05)，详见表3。

表1 两组患者术后各时间点VAS镇痛评分、BCS舒适状态评分的比较（±s，n=40）

表1 两组患者术后各时间点VAS镇痛评分、BCS舒适状态评分的比较（±s，n=40）

注：与A组同时点比较，aP＜0.01，bP＜0.05

组别VAS镇痛评分BCS舒适度评分A B A B 2 h 2.3±0.8 3.5±0.8a 3.3±0.4 2.8±0.6b 4 h 2.4±1.5 3.7±0.6a 3.4±0.4 2.9±0.5b 6 h 2.2±0.6 3.5±0.8a 3.2±0.3 2.7±0.6b 8 h 2.0±0.2 3.0±0.6a 3.3±0.2 2.8±0.5b 12 h 1.7±0.3 3.0±1.1a 3.3±0.4 2.8±0.6b 24 h 1.6±1.0 2.9±1.1a 3.2±0.5 2.7±0.7b 48 h 1.2±0.4 2.8±0.8a 3.2±0.5 2.8±0.4b

表2 两组病人手术前后COr、IL-6、CRP的变化(±s，n=40)

表2 两组病人手术前后COr、IL-6、CRP的变化(±s，n=40)

注：与术前组比较，aP＜0.01；与A组同时点比较，bP＜0.01，cP＜0.05

组别皮质醇（ng/mL）IL-6(pg/mL)CRP(ng/mL)A B A B A B术前24 h 162.2±35.1 159.6±28.3 19.8±3.5 18.6±4.3 1.9±0.6 1.8±0.6术毕即刻426.3±48.6a 552.1±56.8ab 35.8± 7.7a 56.5±11.4ab 2.2±1.3 2.5±1.5术后6 h 545,6±68.8a 708.4±87.3ab 39.8±8.4a 79.5±14.5ab 9.2±1.5a 15.3±6.5ab术后24 h 225.6±45.3a 265.2±53.1ac 32.1±9.2a 85.6±15.2ab 11.9±2.8a 18.9±7.8ac

表3 两组患者不良反应发生率的比较（n,%）

3 讨论

良好的术后镇痛可减轻或防止患者对手术创伤性疼痛产生的一系列应激反应,减轻免疫功能抑制，减少术后并发症。多模式围手术期镇痛被看作是传统镇痛模式的变革和镇痛“快通道”[4]，可以提供良好镇痛和确保围苏醒期安全[5]。本研究应用心理干预、氟比洛芬酯超前镇痛、切口局部浸润麻醉、芬太尼PCIA多模式联合镇痛，与传统的单一静脉芬太尼病人自控镇痛，对乳腺癌根治术分别实施术后镇痛，观察对比对镇痛效果和应激反应的影响以及不良反应发生情况。结果显示，两组患者在术后各时间点VAS镇痛评分、BCS舒适状态评分的比较中，多模式镇痛患者VAS评分要低于对照组，BCS舒适状态评分要高于对照组，48 h内PCA的按压次数A组明显少于B组（P＜0.01）。显示镇痛效果优于单纯的静脉自控镇痛；而嗜睡、恶心、呕吐、术后躁动、呼吸抑制等不良反应的发生率也低于对照组。

本研究选择皮质醇、IL-6、CRP作为应激指标，评价多模式联合镇痛对乳腺癌根治手术应激反应的影响。结果发现，皮质醇和IL-6在术后24 h内两组患者均明显升高，CRP于术后6 h、24 h两组患者均明显升高，但采用多模式联合镇痛患者的皮质醇、IL-6、CRP浓度明显低于对照组。提示多模式联合镇痛可有效的调控围手术期应激反应。

联合应用心理干预、氟比洛芬酯超前镇痛、局部浸润麻醉、芬太尼行PCIA对乳腺癌根治术患者实施术后联合镇痛，可提供有效的镇痛效果和有效调控围手术期的应激反应，减少不良反应的发生率，是一种更为合理的镇痛方案。

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