蔡良良，吕国忠，谢龙炜，虞俊杰，陆金根

烧伤作为一种特殊类型的损伤，其创面处理是烧伤救治的根本和主线。大面积深度烧伤后期，常残留散在的小创面，肉芽组织苍老、水肿，反复溃破，经久不愈。2006年7月—2009年12月，我们在临床实践的基础上，逐步摸索出一套应用中西医结合方法治疗烧伤后残余创面的有效方法，报告如下。

1 临床资料

1.1 纳入标准 烧伤深度均按照“三度四分法”诊断，烧伤面积按照“中国九分法”估计[1]。均为Ⅱ～Ⅲ，不含深Ⅲ度及Ⅳ度烧伤。均为烧伤后即刻就诊，经住院常规治疗后遗留残余创面。

1.2 一般资料 全组共128例，采用随机数字法将入组病人随机分为两组。中西医结合治疗组70例，男45例，女25例；年龄18～60岁，平均38.6岁。致伤原因：火焰烧伤34例，钢水烧伤28例，化学灼伤8例。烧伤面积为30%～75%总体表面积（total body surface area，TBSA），平均57.6%TBSA。残余创面为3%～18%TBSA，平均7.4%TBSA。对照组58例，男50例，女8例；年龄20～59岁，平均37.9岁。致伤原因：火焰烧伤26例，热水烫伤12例，钢水烧伤16例，化学灼伤4例。烧伤面积为30%～70%TBSA，平均57.6%TBSA。残余创面2%～16%TBSA，平均6.9%TBSA。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法 中西医结合治疗组：每次换药前先行中药浸浴，采用自拟疮疡散Ⅰ号方，药用冰片、黄连、黄柏、黄芩、栀子、没药、寒水石、生地榆等，由中药制剂室制成颗粒剂。浸泡前将100 g中药放入浴液中充分溶解，水温保持在38℃～39℃。采用移位推车搬运患者至水槽中，头部露出水面，两耳填塞棉球，开启冲浪模式。浸浴时注意浴液浸没所有创面，首次浸浴不超过 30 min，以后可以逐渐延长，最长不宜超过1 h。浸浴时先浸泡15 min，然后用纱布将创面的分泌物拭净，剪除松动痂皮。无菌纱布印干创面药水，均匀喷洒bFGF(商品名为贝复剂喷雾剂，珠海东大制药厂生产)，每1 mL/cm2。再在创面上均匀涂抹烧伤解毒膏（由中药制剂室提供，由黄连、当归、黄柏、生地黄、姜黄、麻油、黄蜡等药物组成），并用烧伤解毒膏纱布外敷或包扎。隔日换药1次，必要时根据创面分泌物、部位等情况酌情换药。

对照组：采用洗必泰溶液清洁消毒创面，以无菌纱布擦干，创面外涂1%磺胺嘧啶银霜（SD-Ag），再用聚维酮碘纱布外敷或包扎。隔日换药1次。

1.4 观察指标 临床症状：观察创面用药后疼痛情况，根据主诉疼痛分级法（VRS）评定标准，并结合患者用药后主观表现综合评定。止痛效果以涂药30 min后患者无疼痛感为优，仍有轻微疼痛为良，有痛感但较用药前减轻为中，疼痛无明显改善为差，疼痛较用药前加重或必须用止痛药为极差。创面愈合时间：创面用药到创面痊愈的时间。瘢痕发生率：创面愈合2周后随访。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料以(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验或秩和检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 创面用药后疼痛 创面用药后，治疗组疼痛情况分级。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明治疗组用药后的止痛效果优于对照组。详见表1。

表1 两组患者治疗后创面疼痛情况比较（例）

2.2 创面平均愈合时间和瘢痕发生率 治疗组愈合时间为10～25 d；对照组愈合时间为13～55 d。治疗组创面愈合时间较对照组平均提早10 d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组出现瘢痕15例，对照组出现瘢痕35例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明治疗组用药比对照组用药能更好地抑制瘢痕生长。详见表2。

表2 两组患者治疗后创面愈合时间与瘢痕发生率比较（±s）

表2 两组患者治疗后创面愈合时间与瘢痕发生率比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

n组别治疗组对照组70 58瘢痕发生率（%）15（21.43）*35（60.34）创面愈合时间（d）13.45±4.74*23.87±14.45

3 讨论

大面积深度烧伤创面，愈合过程中常遗留残余创面，临床处理难度较大。残余创面形成原因较多，主要包括创面局部水肿、血运差、肉芽老化、细菌耐药以及植皮手术方式选择不当等。其特点是多呈散在分布、反复溃破、愈合困难。不仅给患者带来痛苦，甚至还可引发全身感染等并发症，造成前期救治工作的失败[2]。

由于烧伤残余创面细菌定植力较高，且多为耐药菌，加之创面水肿、老化肉芽组织血运差等原因，阻碍了创面上皮的生长。全身应用敏感抗生素难以到达局部，局部应用又易产生耐药性。既往通常采用局部清洁换药或手术植皮处理，但效果均不满意。本研究中对照组采用磺胺嘧啶银霜虽有一定的疗效，但已有报道，其银盐中的阴离子成分对伤口组织有毒副作用，易导致伤口延迟愈合[3]。另有研究发现，随着用药时间延长，细菌产生耐药性，药物杀菌力显著下降，并使创面感染病菌呈多样性[4]。因此，针对治疗烧伤后残余创面存在的不足，近年我科探索出一套中西医结合疗法，并取得较好的临床疗效。

本研究中，治疗组在中药浸浴的基础上，创面外喷bFGF，涂擦烧伤解毒膏，三药联合作用，不仅有效保护创面，吸附创面分泌物及坏死组织，减少毒素吸收，预防感染，促进创面愈合，而且在吸附创面分泌物的同时，为创面提供有效成分，达到封闭创面，减少瘢痕发生，缓解患者疼痛的效果。与周桂东[5]、陶建华等[2]研究结果一致。通过中药局部浸浴或浸泡，不仅可以清除创面分泌物、坏死组织及脓苔，而且可以改善局部血液循环，减少创面的细菌和毒素，清洁创面，有效控制感染及促进愈合，浸泡后细菌数量明显减少[6]。中药浸浴其突出的优点，是使残余创面分泌物明显减少，刺激新鲜肉芽组织向表皮生长。治疗组所用中药疮疡散Ⅰ号由中医古方黄连解毒汤（出处《外台秘要》引崔氏方）加味而成，药物包括冰片、黄连、黄柏、黄芩、栀子、没药、寒水石、生地榆等。其功能是清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、祛腐生新、收湿敛创、促进肉芽组织及皮肤快速生长。其特点是促进肉芽组织和上皮细胞快速生长；使坏死组织快速溶解脱落；止痛作用明显；有较强的抗感染作用，不易产生耐药性。现代医学认为，黄芩对绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及真菌类有较强的杀菌和抑菌作用，梁莹等[7]采用体外抑菌实验测定黄柏的抑菌作用。结果显示，黄柏对肺炎球菌、枯草杆菌、绿脓杆菌有明显抑菌效果，特别是对金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌抑菌效果最好。同时，bFGF作为生物体内的一组活性多肽，在创面愈合中对肉芽组织形成，毛细血管及神经再生起着重要作用，能趋化成纤维细胞和内皮细胞向创面迁移，促进肉芽组织细胞内的RNA和DNA复制及蛋白质的合成，增强纤维母细胞和上皮细胞的有丝分裂、增殖及分化，使烧伤药物治疗从传统的控制感染后靠机体自然恢复的被动方式转变为由bFGF来促进创面细胞增生，加速创面愈合[8]。同时配合中药烧伤解毒膏使用，有效加速创面愈合。所用烧伤解毒膏由《医宗金鉴》黄连膏加减而成，包括黄连、当归、黄柏、生地黄、姜黄、麻油、黄蜡等药物，具有消炎止痛、活血化瘀，抑制瘢痕生长的作用。

我们认为，处理烧伤后残余创面，应积极控制创面感染，并促进细胞再生修复。通过在局部或全身浸浴或浸泡的基础上，采取多种综合治疗方法，即采用清热解毒、活血化瘀和祛腐生肌的中药进行浸浴，再辅以中西医联合换药，疗效满意，患者未出现任何不良反应，安全可靠，确实是治疗烧伤后残余创面的一种有效方法，具有临床应用价值。

[1]黎鳌.黎鳌烧伤学 [M].上海:上海科学技术出版社,2001:11.

[2]陶建华,彭燕,彭青.烧伤残余创面形成的原因及非手术治疗 [J].江西医药.2011，46(2):135

[3]李晓鲁，黄跃生，彭毅志,等.纳米晶体银敷料治疗烧伤后残余创面的多中心临床研究[J].中华烧伤杂志,2006,22(l):15.

[4]赵贤忠,孙记燕,丁伟,等.美宝湿润烧伤膏再生疗法与磺胺嘧啶银霜抗炎疗法治疗大面积烧伤的比较研究[J].中国中西医结合杂志,2007,13(4):333.

[5]周桂东.浸浴结合被宝解毒烧伤膏治疗烧伤后期残余创面的观察[J].齐齐哈尔医学院学报,2007,25(12):1421

[6]高维东,刘旭盛,韩行,等．浸浴结合人工生物敷料和重组牛成纤维细胞生长因子2治疗烧伤后期残余创面的观察[J].中华烧伤杂志,2007,23(l):40.

[7]粱莹.黄柏抑菌效果的实验研究[J].现代医药卫生,2005,21(20):2746．

[8]秦志强,袁寿忠,刘越,等.碱性成纤维细胞生长因子治疗烧伤残余创面的观察[J].现代中西医结合杂志,2001,10(6):491.