唐文玲

呼吸系统的并发症在外科手术后一般发生率为 5% ～15%,在心脏体外循环术后的发生率可近 15%～60%,在小儿脏直视术后的发生率可高达 67.4%。处理不当可出现感染、窒息、黏膜损伤、肺不张、低氧血症甚至呼吸衰竭等严重后果,并可能成为术后致死的主要因素。心内直视术后需要进行一段时间的机械通气,这期间病人完全依赖呼吸机和护理来维持生命,是防止术后并发症出现的关键时期[1]。我院胸外科自 2005年 1月—2010年 1月对 80例体外循环心内直视手术后患者应用呼吸机治疗期间实施了科学规范化的护理管理,手术效果好,患者恢复快,取得满意效果,现报告如下。

1 临床资料

2005年 1月—2010年 1月我科共开展体外循环心内直视手术 80例,其中男 42例,女 38例,年龄 1.5～63.5岁,平均 43.8岁。房间隔缺损 17例,室间隔缺损 20例,房间隔缺损合并室间隔缺损 3例,动脉导管未闭 15例,法洛氏四联征5例,左房室瓣置换 8例,主动脉瓣置换 7例,联合瓣膜置换3例,冠状动脉搭桥 2例。均在全麻体外循环下行心内直视术,术后送入 ICU行呼吸机辅助通气,呼吸机应用时间 8～48h。术后呼吸道并发症发生率 2.5%,1例肺不张,1例低氧血症,经加强呼吸道管理及对症治疗等措施后治愈,未出现呼吸窘迫综合征、肺部感染等严重并发症。80例患者平均住院(18.0±2.5)d,痊愈出院。

2 呼吸机治疗期间的护理及监测

2.1 气管插管的管理 病人返回 ICU后护士应与麻醉医生共同检查气管插管的位置是否正确,听诊肺部,判断气管插管是否在气道内,测量气管插管距门齿及鼻尖的距离 (并记录在特护记录上),便于每班护士交班时能及时发现气管插管是否脱出或移位,必要时通知放射科拍床旁 X线胸片,确切了解气管插管的位置。用专用管道胶布固定,固定时松紧要适度。对躁动、合作差的患者给予适当的保护性约束,用束带约束四肢,防止因躁动将气管插管拔出[2]。对不合作的患者可有效地使用镇静剂、肌松剂能降低病人与呼吸机的对抗,减少由于躁动损伤气管黏膜而造成的喉头水肿,使病人的呼吸肌得到休息。

2.2 通气模式选择 常规选用同步间歇指令通气 (SIMV)+呼气末正压 (PEEP)+压力支持 (PS)模式,设定潮气量 10～15ml/kg,通气频率为 16～24次 /min,吸:呼比 (I∶E)为1∶1.5～1∶2,呼气末正压 (PEEP)2～4cmH2O,压力支持(PS)为 2～4cmH2O,吸气触发灵敏度 (Trig)为压力/流量触发,所有患者在人 ICU时给予吸入氧浓度 (FiO2)为 100,通气 10～15min后,根据氧合指数 (OI)调节 FiO2,OI＞300 FiO2下调为 40,200≤OI＜300时,FiO2为 50～60[3]。

2.3 保持呼吸道通畅 观察患者的呼吸频率、节律、幅度及有无发绀,定时听诊双肺呼吸音是否对称、有无干湿啰音及痰鸣音。及时吸出呼吸道分泌物,加强吸痰措施,根据痰液量不定期吸痰,保持呼吸道通畅。气管插管时,每次吸痰时间成人小于 15s,幼儿小于 10s;吸痰管应深入气道远端,边旋转边吸引,动作轻柔,以防损伤气管黏膜;选用多孔吸痰管,除有端孔外还应有 1～2个侧孔,使吸引的负压分散,吸痰管软硬度适中,不宜过粗,一般相当于套管内径 2/3,使外界空气可以进入;吸痰时应避免操之过急,以免过深刺激迷走神经而诱发心律紊乱、缺氧或心搏骤停,特别是防止引发肺动脉高压。吸痰时严格无菌操作,预防肺部感染。每次吸痰前后均应加大吸氧浓度,以免因吸痰导致低氧血症。痰多黏稠患者可用稀释的 α-糜蛋白酶4000U加0.9%氯化钠溶液 2～3ml从气管内滴入,再反复吸出。吸痰后应及时清洁口腔、鼻咽腔的分泌物,防止分泌物积存继发感染。痰量多且伴有肺不张患者每 1～2h改变体位 1次,拍背辅助排痰[4]。

2.4 呼吸机加温湿化的护理 因建立人工气道后,破坏了正常鼻腔呼吸道黏膜对吸入空气的加温和湿化作用,易引起气道干燥,分泌物黏稠,形成痰痂。通过呼吸机加温湿化罐气体加温应保持在 32～36℃,相对湿度 60%以上,以保护气道黏膜,减少机体氧耗量。湿化温度不宜过低,进入气管的湿化气体如低于 30℃,可引起寒战反应,纤毛活动减弱;湿化温度不宜过高,如超过 40℃,可使水蒸气饱和,纤毛活动会消失,同时可引起喉痉挛、发热、呼吸次数增加等。此外,护士要加强加温湿化罐及病室内空气消毒[5]。

2.5 血气分析 接通呼吸机 30min后复查血气分析,检查其是否符合标准,一般维持 PaO210.67～12.00kPa,PaCO24.7～6.0kPa即可。当 PaO2＜10.67kPa或 PaCO2＞6.0kPa则示通气不良,产生低氧血症、CO2潴留,应增大每分通气量,降低吸氧浓度。

2.6 生命体征监测 多功能监护仪持续监测患者心电图、呼吸、桡动脉压、中心静脉压、氧饱和度,每 15～30min记录 1次。患者术后呼吸机支持呼吸,密切观察及监测,尤其监测有创动脉血压变化。血压过高可增加心脏负担,易发生小血管破裂,血压过低影响全身组织器官的血液供应,造成组织缺氧,重要脏器功能障碍。为避免循环波动,调整正性肌力药和血管活性药均用微量泵给药,并在注射器上注明药名、浓度、时间,术后 1h测血气,每小时准确记录尿量,挤压胸腔引流管,防止血凝块阻塞,造成胸腔内积血[6]。

2.7 减少各种可能的污染 呼吸机管道原则上每日更换 1次,尤其是呼吸管道末端的集水瓶,应及时清洁[7]。

2.8 撤机与拔管的管理

2.8.1 撤机指征和方法 患者应用呼吸机时间较长容易伴发呼吸机相关性肺炎,且部分患者可产生呼吸机依赖,我们提倡尽量早撤机。基本条件为:意识基本清醒,循环稳定,四肢温暖,患者自主呼吸活跃,自主潮气量达 8～12m l/kg,胸管引流量正常。按每次下调频率 (f)4次,根据通气情况,每 0.5～1.0h下调 1次,直到 f为 4～6次时,观察 15min左右查血气,血气满意则在拔管前 10min常规静脉给予地塞米松 5～10mg,以防止喉水肿[3]。在撤离过程中,如患者出现烦躁不安、发绀、呼吸困难、心率增快、循环不稳定,PaO2＜8.0kPa,PaCO2＞6.67kPa,应重新恢复机械通气。

2.8.2 拔管的监测及护理 拔管前要全面评估,判断患者主要脏器功能及机体恢复情况。患者清醒,自主呼吸良好,停机30rain后血气分析正常后,可拔除气管插管,拔管前后应禁食6h,充分吸痰后连同吸痰管同时拔出气管插管。拔管后嘱患者咳嗽,并大声说出自己的姓名,以检查有无喉头痉挛及声嘶情况。如患者有明显气道痉挛,给予氨茶碱、地塞米松超声雾化吸入。拔管后应给予雾化吸氧,氧流量一般 6L/min,尽早行翻身拍背,鼓励患者有效咳痰及进行有效呼吸。

3 小结

呼吸机作为一项人工替代通气功能的有效手段,已普遍应用于心内直视术后的呼吸支持治疗中。体外循环下实施的心脏手术心肺功能都有较大的影响,术后早期呼吸与循环功能尚不稳定,需常规呼吸机辅助通气,认真做好呼吸机治疗期间的监测护理对提高手术成功率有重要意义。

1 盂旭,陈宝田.心脏外科围手术期处理手册 [M].北京:人民军医出版社,1999:250.

2 何林.体外循环下心内直视术后呼吸道护理体会 [J].现代临床医学,2007,33(1):45.

3 刘云龙,裴根仓.体外循环心内直视手术后气道管理及呼吸机应用 [J].中国煤炭工业医学杂志,2007,10(6):669-670.

4 郭学奎,李丽,秦德春,等.心内直视术 127例术后呼吸道管理体会 [J].齐鲁护理杂志,2007,13(24):59-60.

5 王素霞,薛燕,何永丽,等.体外循环心内直视手术的呼吸道护理 100例 [J].中国实用护理杂志,2006,22(3):27-28.

6 黄文碧,方梅远.体外循环心内直视术 21例围术期护理体会[J].齐鲁护理杂志,2007,13(2):23.

7 张海珊,郇梅.心内直视术后呼吸机治疗期间的监测及护理 [J].齐齐哈尔医学院学报,2002,23(3):308.