罗志环,钱 锐,陈荣春,肖诗梁,游 辉,朱道信,蔡幸建

本院 2008—2011年行人工全髋关节置换治疗老年人股骨颈骨折 30例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 30例患者中,男 18例,女 12例,年龄 60～84岁,平均 72岁,均为外伤所致股骨颈骨折,其中新鲜骨折 16例,陈旧性骨折 14例。骨折类型:头下型 22例,经颈型 10例,头颈型 8例,采用骨水泥型,所用人工髋关节大部分为进口,少部分为国产。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前 患肢行皮牵引,摄片了解骨折情况,详细体检和理化检查,了解伤前生活情况,对原有疾病做积极而有效的治疗。患者手术全部在联合阻滞或连续硬膜外麻醉下施行手术,取髋关节后外侧切口入路。

1.2.2 手术方法 采用改良 Hardinge手术切口或改良 Smithpetersen切口,改良 Hardinge手术切口,注意避免损伤内侧坐骨神经,显露关节囊后用电刀十字切开关节囊进入关节腔,暴露小转子,用电动摆锯处理股骨距,认准股骨距位置和长度(距小转子上方起始部 0.5～1.0cm),用取头器取出股骨头,用髋臼锉磨除髋臼软骨面,术中须彻底刮除臼面软骨,使臼面粗糙,适当加深髋臼,切除关节盂唇和增生骨质。吸净髋臼血液后填充骨水泥,放置髋臼帽,髋臼安装应保持 (15°±10°)前倾角、(40°±10°)侧倾角。用磨钻修整股骨颈,截面与股骨颈纵轴线垂直[1],用髓腔锉逐级扩髓,吸净血液后用水泥枪放置骨水泥填充,然后放置假体柄,保持假体头前倾角约 10°～15°,将假体头复位,缝合关节囊,深部放置引流胶管接负压袋。

1.3 术后处理 术后应用广谱抗生素 7d,低分子肝素抗凝 5～7d,负压引流保留 48～72h,术后部分应用止痛泵及药物止痛,导尿管手术后 3～5d拔除,患肢行外展位2周,鼓励患者早期进行肌肉收缩、咳痰,加强主动活动,鼓励进食,保持大便通畅,12d左右拆线,3d左右在扶持下逐渐下地活动。加强护理,防治并发症,特别是肺炎、泌尿系感染、血栓及心脏疾病。

2 结果

本组患者均安全渡过手术期,无切口感染及严重并发症发生,经 6个月 ～5年随访,按照 1980年第一届全国骨科学术会拟定的关节置换效果评定标准[2],按关节疼痛、关节功能和活动 3方面评定疗效,其中优良 24例,优良率 80%。

3 讨论

股骨颈骨折尤其老年股骨颈骨折的不愈合率和股骨头坏死率一直较高,达 20%～30%[3],目前尚未有较好的方法解决这一难题,老年人原有器官的老化,导致储备能力和代偿功能低下,并且骨折后长期卧床会导致褥疮、肺炎、泌尿系统感染及患肢深静炎等严重并发症的发生,重者可致死亡。治疗目的是尽快恢复伤前的活动能力,减少各种并发症的发生,减轻家人的负担,提高生活质量。因此,在治疗上首选创伤轻、见效快、可早期活动、利于功能恢复的方法。人工全髋关节置换治疗股骨颈骨折正好满足此等特性,加之高龄患者,使用人工关节年限相对短,并发症出现也较少,所以效果好,术前手术指征一定予以控制。(1)伤前生活大部分自理,可以自行走动;(2)近期内无严重心肺疾病;(3)原有疾病(特别是糖尿病)在术前要有效控制;(5)手术麻醉师选用联合阻滞或连续硬膜外麻醉下施行手术,可有效防止肺不张,肺内感染。用全髋关节置换治疗股骨颈骨折,可避免股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死的发生及因长期卧床引起的并发症。患者在手术期相对容易渡过,而术后的治疗尤其重要。(1)疼痛易诱发心血管系统危象,所以术后全部应用止痛泵及药物止痛,有利于早期自主活动,预防下肢深静脉血栓及心、肺、脑栓塞;(2)若患者全身情况差,在注意调整水电解质和酸碱平衡的同时,可静脉高价营养支持治疗;(3)护理上除生活护理、排痰、翻身外,更应注意心理调整,防止或减少卧床所发生的并发症。鼓励患者主动起坐,早期下地,有助于功能康复和减少并发症。通过本组患者的治疗结果,能否手术的关键不是年龄,而是患者的体质及原有病的治疗情况,只要认真做好术前准备,加强护理,积极治疗原有疾病,防治术后并发症,提高手术技巧,完善麻醉中监护,尽量功能锻炼,大部分患者可以耐受手术,且获得良好的功能恢复,减少病死率,提高生存质量。

1 王震宇,戴克戎.股骨距与股骨上段有效髓腔的几何形态学研究[J].中华骨科杂志,1994,14(7):436.

2 吴之康.关于人工髋关节置换术后的评定[J].中华骨科杂志,1982,20(1):25.

3 Cronell CN.Mangement of fracture in patientswith osteoporosOrthopaedic[J].Clin North Am,1990,21:125.