韦雄飞

胆囊癌是常见的胆管恶性肿瘤,早期诊断困难,手术切除低,5年生存率不足 5%。在临床上因诊断胆囊良性疾病而行胆囊切除术,且在术中或术后诊断为胆囊癌者称为意外胆囊癌(unexpected gallbladder carcinoma,UGC),随着腹腔镜技术的普及,腹腔镜胆囊切除术 (LC)例数迅速增加,术中、术后意外发现胆囊癌的病例逐年增多,值得我们重视。我院自2002年 1月—2008年 11月行 LC 608例,术中和术后发现胆囊癌 9例,占 1.48%,本研究对其进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 9例患者中,男 2例,女 7例;年龄 48～75岁。8例术前有右上腹痛史 1周期 ～12年,术前无明显发热及皮肤、巩膜黄染,1例为无症状胆结石 18年。术前 B超检查均有胆囊结石,胆囊内充满结石 2例,结石 ＞3cm 1例,胆囊壁增厚伴多发性结石 2例,胆囊颈部结石 1例。2例术前行 CT检查示胆囊壁弥漫性增厚,未见占位性病变,考虑胆囊慢性炎症。9例肝功能检查均无异常。

1.2 胆囊癌确诊经过 9例均在二氧化碳气腹下行 LC,4例术中未发现胆囊结节,未行冷冻切片病理检查,术后病理报告为胆囊癌 T2～T3期,1个月内再次行胆囊癌根治术 (肝脏楔形根除 +肝十二指肠韧带淋巴结清扫);2例术中发现为 Mirizzi综合征,中转开腹,发现胆囊与胆总管致密粘连,局部淋巴结肿大,冷冻切片病理检查为胆囊低分化腺癌,考虑患者年龄较大,行胆囊床烧灼、肝十二指肠韧带淋巴结清扫 +胆总管 T型管引流;1例术中发现胆囊底部壁增厚伴结节,冷冻切片术后病理报告为乳头状腺癌 T2期,中转开腹行肝脏楔形根除 +肝十二指肠韧带、淋巴结清扫;2例肝门及肝十二指肠韧带有侵犯,告知家属病情,仅行淋巴结活检,术后病理报告为乳头状腺癌 IV B期,未再次手术。

2 结果

术后病理报告为乳头状腺癌、低分化腺癌各 3例,高分化腺癌、中分化腺癌、未分化腺癌各 1例。术后出现胆漏伴腹腔感染、切口感染各 1例,经对症处理后好转。9例随访 1个月～5年,4例于术后 1～8个月出现黄疸、肝功能衰竭死亡,3例发生脐部 Trocar穿刺孔处有肿块,脐部肿块均经病理检查诊断为转移性腺癌,2例未发现腹腔、肝脏及穿刺孔、切口种植转移,至今健在。7例死亡,术后存活时间最短 1个月,最长5年。其中术后存活 1个月 1例,4个月 1例,6个月 2例,1年 2例,5年 1例。1年内死亡 6例 (85.7%)。

3 讨论

3.1 早期诊断是降低胆囊癌发生率的关键 胆囊癌早期症状无特异性,一般为右上腹痛,B超早期诊断正确率仅 28%[1],故早期胆囊癌容易漏诊。国内文献报道 LC术中或术后胆囊癌的发现率为 0.17%～0.34%[2],本组发现率为 1.48%。胆囊癌早期临床表现隐匿,75%胆囊癌合并胆囊结石[3],故胆囊癌与慢性胆结石性胆囊炎相关。本组均合并胆囊结石,故胆囊癌早期诊断困难。为提高胆囊癌早期诊断率,提示临床出现下述情况时医生应高度警惕:(1)60岁以上胆石症患者;(2)10年以上胆石症、胆囊炎病史者;(3)B超发现胆囊颈、体部直径 ＞1 cm宽基的新生物,特别是合并结石;(4)胆囊结石直径 ＞3 cm;(5)萎缩钙化胆囊;(6)胆囊结石合并胆囊息肉;(7)胆囊内结石固定且周围淋巴结肿大等。本组有 3例术前行 B超及 CT检查提示胆囊壁弥漫性增厚但未引起重视。由于 LC穿刺孔小,取出标本往往会撕裂胆囊,因此取出标本后需仔细检查,一旦发现有增厚或结节,应行冷冻切片检查,减少胆囊癌的漏诊。

3.2 胆囊癌不宜行腹腔镜手术 对术前怀疑或临床确诊的胆囊癌患者,应尽量选择开腹手术[5]。行胆囊癌腹腔镜手术大多用 CO2造气腹,易造成腹腔内恶性细胞扩散及 “烟囱”效应引起切口种植。其原因是由于手术操作器械接触肿瘤、胆囊破裂、胆囊取出时接触切口、二氧化碳的气雾效应等[4]。再次手术时发现腹腔广泛转移,故应严格把握 LC手术适应证,对有胆囊癌高危因素者首选开腹手术。为避免术中癌细胞种植,以下几点有助于预防:(1)气腹的压力不宜过高,一般在 1.33kPa则可,有条件时可改用氧气充气;(2)电切、电凝时采用瞬间通电,不宜持续通电,尽可能地减少烟雾,有烟雾时尽可能地吸出;(3)胆囊床要全面均匀地电凝,不要遗留;(4)切下的胆囊标本放在尼龙袋中后再拉出,避免与创口直接接触;(5)用抗癌药物和 0.9%氯化钠溶液冲洗术野;(6)术后进行化疗和放疗。

3.3 胆囊癌的手术治疗 腹腔镜胆囊切除术中一旦怀疑胆囊癌变者应毫不犹豫即刻中转开腹。因此,在 LC术中怀疑为胆囊癌时要求不要切开胆囊,尽量避免胆囊破裂,在腹腔内不宜切开胆囊,尽量避免胆囊破裂,在腹腔内不宜行胆囊穿刺减压术,用标本袋手套取出胆囊,保护冲洗切口并适当扩大T型引流管切口,避免挤压胆囊,术后先排气再拔除 T型引流管。若术中诊断为胆囊癌应中转开腹手术。一旦术后病理明确诊断为胆囊癌,需进一步采取以下治疗措施:(1)仔细分析各种检查资料及手术切缘是否足够;(2)行增强 CT检查排除肿瘤转移情况;(3)确定肿瘤分期;(4)决定是否再次手术;(5)与患者及家属讨论并制订治疗计划,最后可根据肿瘤的分期和患者情况决定具体术式。T1期可行单纯胆囊切除术;对 T2期患者,应尽量与家属沟通后,建议行胆囊癌根治术,切除范围除胆囊外还包括胆囊床 2cm的肝组织切除或肝Ⅳb及 V段切除、胆囊引流区域的淋巴结清扫,必要时行肝外胆管切除;T3和 T4期的患者,应开腹再行根治术,是否行扩大根治术临床存在争议。

3.4 防范胆囊癌漏诊的措施 术前应常规行 B超、CT检查,以便早期发现,及时治疗,避免误诊。术中养成剖检胆囊习惯,注意观察胆囊壁有无硬结、肿大或局限性增厚,胆囊黏膜有无隆起或乳头赘生物,疑癌变者行术中快速送病检。有人提出胆囊的快速病检应成为胆囊切除术的常规和制度余云等[6]报道 54例确诊的胆囊癌中,术前 B超诊断符合率为 88.3%。应重视 LC术中或术后胆囊癌的诊治问题,对年龄 ＞60岁,胆囊炎反复发作,胆囊壁增厚的患者,应警惕胆囊癌的可能,对术中发现的胆囊癌应行快速冷冻病理检查,将标本放入标本袋中取出,避免气腹压力过高,癌细胞从 Trocar中溢出并保护冲洗切口;对术后发现胆囊癌者,应积极再次手术治疗,加强随访,早期发现复发或种植转移,及时处理。

1 曹绣虎,周正端,陈国忠.胆道肿瘤的诊断和治疗 [M].广州:广东科技出版社,1994:65.

2 洪德飞,李松英,李君达,等.腹腔镜胆囊切除误诊胆囊癌 [J].中华肝胆外科杂志,2001,7(2):103-104.

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5 陈定伟,洪德飞,牟一平.腹腔镜手术中发现的胆囊癌 21例报告[J].中华普通外科杂志,2005,20(2):85-86.

6 余云,崔东旭.胆囊癌的现代诊断方法 [J].中国实用外科杂志,1995,15(1):5.