聂会军,刘国英

高热惊厥是小儿的常见病,是儿科常见的危重急症。一般认为惊厥初次发作是在1个月至 5～6岁之间。现代医学认为,幼儿大脑发育尚不完善,一个较弱的刺激就能够在大脑中引起强烈的兴奋与扩散,使大脑的神经细胞突然异常放电,引发惊厥。排除中枢神经系统感染和其他器质性或代谢性异常所致,而体温在 38℃以上时出现惊厥就可诊断高热惊厥。

1 病因和发病机制

1.1 高热惊厥的首发年龄多见于6个月 ～3岁,6个月以下和6岁以上,发病者甚少,这种年龄特征与脑的解剖、生理、生化各方面成熟程度密切相关,小儿脑发育不成熟,神经细胞结构简单,皮质分化不全,髓鞘生成缺乏,树突联系缺乏,使之脑细胞代谢增加,耗氧量增高,而发育成熟的脑组织可以保护机体免于惊厥。伴高热惊厥的常见病有呼吸道感染、胃肠炎、麻疹、猩红热、菌痢等。热厥与某种特定感染或感染源无关,与发热程度有关。

1.2 高热惊厥先有发热,后有惊厥,多在体温骤升至 40℃左右时发生惊厥,最常见于高热后 2～6h以内,一般不超过24h,发热可改变神经细胞的代谢,耗氧量和血流量,高热使中枢神经过度激惹,又使脑对外界刺激敏感性增加,影响小儿尚未发育成熟的丘脑,引起惊厥。

1.3 家庭遗传因素 在高热惊厥患儿家庭中有某种形式的惊厥发作的,说明高热惊厥有明显的遗传因素,遗传是惊厥的一种倾向,高热是惊厥条件,感染是导致高热的原在。

2 临床表现

高热惊厥多发生于上呼吸道感染和传染病初期。

2.1 高热惊厥初次发作多在体温骤升至 40℃左右发生,虽短暂惊厥,一般先有高热,后有惊厥,惊厥常发生在高热 24h内,惊厥后体温上升更高,而体温上升速度对惊厥的发生有影响。

2.2 高热惊厥发作次数不等。发作时伴意识丧失,发作后恢复较快,多在十分钟内清醒,个别惊厥后有头晕、腹痛、呕吐等,神经系统检查多为正常。

2.3 大多数高热惊厥表现为全身性,主要是不典型大发作,脑电图检查有异常波形,退热 1周后脑电图正常。

3 诊断与鉴别诊断

3.1 诊断 诊断高热惊厥时首先要考虑年龄大小,惊厥初患儿体温的高低,有无高热惊厥史及家族中有无高热惊厥史,有无严重的急性颅外感染,并排除颅内感染,如患儿年龄在 6个月 ～3岁,惊厥初体温 39℃以上,过去有高热惊厥或家族中有高热惊厥史,一般情况较好,无明显中毒症状,惊厥发作仅 1～2次,惊厥停止后神经系统无异常,热退后惊厥也不再发作,即可诊为高热惊厥。而肺炎引起的惊厥是反复发作的,则首先考虑中毒性脑病,考虑颅内感染时,必须注意有无中毒症状,意识状态,呕吐性质,出血点或瘀斑,流行情况,是否有脑膜刺激征,注意有无婴儿的低钙性惊厥,颅脑外伤,颅内出血,电解质紊乱,食物中毒,低血糖,脑瘤等病。要详细询问病史,进行仔细检查,难以辨别,颅内或颅外感染时,应查脑脊液,而高热惊厥时脑脊液是正常的,总之必须详细收集资料,进行综合分析,方能做出诊断。

3.2 鉴别诊断 (1)癫痫是由于中枢神经系统有异常放电而引起的综合征,有反复发作倾向,发作时意识丧失,表情发呆而凝视,眼球上窜,频频点头,四肢或躯干轻微地抽动等,每天无论在何场合均可发生。 (2)婴幼儿脑膜炎,脑炎时,发热和惊厥同时存在,这些疾病惊厥较重,反复发作,呕吐及意识障碍也较明显,可做脑脊液确诊。 (3)低钙性惊厥多见于婴幼儿,惊厥初起时不发热,惊厥后意识清楚,静脉注射钙剂后惊厥常立即停止。 (4)全身性代谢性紊乱引起的惊厥,除低血钙外,低血镁、低血糖都是引起婴儿惊厥的常见原因。(5)先天发育异常,畸形遗传性疾病以及其他脑血管畸形,常有惊厥发生。(6)应与化学药品导致的惊厥相鉴别,有机磷杀虫剂广泛应用而发生中毒者,临床症状出现惊厥、昏迷、腹泻,但体温通常是正常的。

4 治疗

4.1 高热惊厥发作时治疗,任何惊厥都是急症,必须立即控制发作以减少脑损坏,在控制惊厥的同时,给予退热及抗感染处理。(1)抗惊厥药物首选地西泮,其作用快,可用 0.3～0.5mg/(kg◦次),静脉缓慢注射,或肌肉注射,6个月以下小儿慎用,因可引起呼吸骤停。(2)高热惊厥持续状态时,立即采取急救措施,除选用快速有效的抗惊厥药及迅速降低体温外,当因缺氧而导致脑水肿时应静注地塞米松,起始量 2～6mg,以后每6h用 1～4mg,必要时静注甘露醇 1～1.5g/(kg◦次),1次 /6～8h,或呋塞米 1mg/kg/次。 (3)疑有低血糖时给 25%葡萄糖静注。(4)给氧时应加强护理,患儿取侧卧位,保持呼吸道通畅,痰多时应经常吸痰,详细观察病情变化,如惊厥次数、发作持续时间、体温变化等,必要时作气管插管,行人工呼吸。

4.2 发作间期预防惊厥的措施 (1)单纯性高热惊厥,发作短暂,造成脑损坏者少见,可采用短程服药法,其关键是平时预防热性病,一旦发热尽快降温以防惊厥发生。 (2)复杂性高热惊厥,如惊厥持续时间过长,复发过频等,应长期规律性服用抗癫痫药物,多选用苯巴比妥 3～5mg/(kg◦d),分两次口服或 4～5mg/kg,睡前顿服。

高热惊厥预防原则是避免高热的发生,出现高热时要立即控制,以防惊厥的发生。讲究卫生,增强体质预防炎症性疾病,减少发热,是预防高热惊厥的根本方法。在初次高热惊厥后,每当有发热就应尽快降温,给予抗惊厥药,以预防惊厥。积极预防惊厥性脑损伤是降低小儿癫痫和智力低下发病率的有力措施。