杜娟

社区获得性肺炎 (community acpuired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。现将我院近 2年来收治的 65岁以上的老年 CAP患者 80例的资料分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 80例患者中男 41例,女 39例,年龄 65～92岁,平均 78.5岁。发病季节:冬春季发病 42例 (52.5%),秋季发病 24例 (30%),夏季发病 14例 (17.5%)。诊断依据临床表现、体征及胸部 X线检查而确诊。

1.2 临床表现 咳嗽 68例 (85%);咳痰 58例 (72.5%),其中黄脓痰 22例、白黏痰 36例;痰中带血 5例 (6.25%);发热 33例 (41.2%);气促 42例 (52.5%);食欲不振 46例(57.5%);神经、精神症状 10例 (12.5%),心悸 6例(7.5%);恶心、呕吐和腹泻各 2例 (2.5%)。肺部体征以湿啰音为主 47例 (58.8%),干鸣音为主 6例 (7.5%)。肺炎临床分型:重症肺炎 25例,其余均为普通肺炎。

1.3 实验室检查 白细胞计数 (4～10)×109/L,正常31例(38.8%),高于正常 45例 (56.3%),低于正常 1例(1.25%)。有 38例行 C反应蛋白化验,有 25例 (32.5%)大于正常;肾功异常 19例,白蛋白低 21例。

1.4 细菌学检查 痰培养 64例,培养出病原菌 46例(71%),其中肺炎链球菌 23例,流感嗜血杆菌 8例,金葡菌5例,肺炎克雷伯 6例,绿脓杆菌 2例,不动杆菌 1例,其他阴性菌 1例,未培养出致病菌 18例。有 16例因各种原因采集标本有困难,未行培养。

1.5 胸部 X线检查 80例患者均行胸 X线片检查,表现为:肺纹理粗乱,其间散在少许斑点影与小片状高密度影,边缘模糊;范围大小不等的片团状影;部分患者为大片状、网状阴影。其中右侧病变 40例 (50%),左侧病变 28例 (35%),双侧病变 12例 (15%)。有 3例胸腔积液。

1.6 基础疾病 伴有基础疾病者 72例 (90%),其中慢性支气管炎 31例,肺气肿 29例,肺心病 7例,肺癌 5例,冠心病11例,糖尿病 14例,高血压 38例,脑血管疾病 29例,胸廓畸形 1例。其中有两种以上基础病者 54例。

1.7 并发症 呼吸衰竭 21例,心力衰竭 6例,菌血症 3例,肺性脑病 3例,消化道出血 3例,电解质紊乱 28例。

1.8 治疗与转归 在痰培养结果未报告或未能行痰培养病例,采取一般经验治疗。选用的抗生素有二、三代头孢菌素、氟喹诺酮类、大环内酯类,然后依据细菌培养及药敏调整。另给予氧疗,止咳化痰、平喘解痉、雾化吸入,支持对症治疗,体位保持 30°～45°卧位,不能自行咳痰的病人给予翻身拍背、吸痰 1次/2h。其余治疗包括营养支持,纠正酸碱平衡及电解质紊乱。有并发症的患者,在治疗感染同时积极控制并发症。本组病例均采用一种或两种抗生素联合治疗,治疗时间为 10～50d。转归:临床治愈及好转 56例,未愈自动出院 4例,死亡20例,死亡原因主要为呼吸衰竭、感染性休克、多脏器功能衰竭。

2 讨论

2.1 老年人 (＞65岁)由于呼吸系统解剖结构和生理功能的改变,其中 CAP发病率是中青年的 2倍[1],其发病率高主要与老年人全身及呼吸系统的改变,免疫防御功能减退,咳嗽反射减弱,吞咽障碍,误吸等易患因素增多有关[2]。本组资料显示老年 CAP具有以下特点:(1)起病缓慢、隐袭,发病季节以冬春季为主。本组冬春季发病 42例 (53.5%)。(2)症状体征不典型:虽有咳嗽、咳痰表现,但出现畏寒、发热者少,本组发热者 33例,占 41.2%,较多患者以肺外表现为主,最突出的表现是食欲不振,本组有 46例,占 57.5%,因此常易忽略及误诊。体征方面,有 27例听诊无啰音。本组 31例白细胞总数正常,因此,啰音的有无及白细胞总数不是判断肺炎主要的依据。(3)大多数患者伴有多种基础疾病,如慢性支气管炎、冠心病、高血压、糖尿病、脑血管疾病等,有的长期卧床,易患并发症。老年人器官功能退行性变,免疫力低下,心肺储备功能减低,加之肺部感染后负荷加重,故易发生呼吸衰竭、心力衰竭及水电解质紊乱。(4)老年 CAP的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌常见,近年来由于抗生素的滥用,多有耐药,且致病菌发生了很大变化,但仍以肺炎链球菌为主,其余还有金葡菌、肺炎克雷伯杆菌等少见病原菌,且有增多趋势。本组病例痰培养以肺炎链球菌为主 (占 50%),符合目前病原菌的流行病学。(5)老年人由于机体免疫力下降、机体反应性差或合并其他慢性疾病,肺泡炎性渗出反应轻,X线表现为[3]:①沿肺纹理分布的以肺小叶为单位的小片状、小点状渗出性高密度阴影,边缘模糊;②肺纹理粗乱、扭曲;③肺纹理呈网格状改变。

2.2 老年 CAP的治疗 需综合措施的治疗,包括抗感染、免疫治疗、支持治疗以及痰液引流等。但根据痰培养和药敏试验,选择对老年人各脏器安全有效的抗生素是治疗成功的关键。对入院病人,尽早留取痰标本,最好在未使用抗生素前留取。在未获病原菌之前,可根据经验用药,对于一般情况较好,基础疾病不严重的患者给予二代头孢、氟喹诺酮类或联合大环内酯类,对疑有厌氧菌感染的加用替硝唑。对基础疾病重,一般情况差及重症肺炎患者,给予 “降阶梯治疗”给予泰能、万古霉素、三或四代头孢,待病原菌明确后再参考药敏试验结果予以调整。为防止耐药,目前多主张联合用药。考虑到老年人或多或少有一定程度的肾功能受损 (本组病例肾功异常 17例),故本组病例慎用氨基糖甙类,应用其他类抗生素时都应结合肌酐清除率给药。呼吸道局部处理亦非常重要,鼓励患者咳嗽,无力咳嗽或痰液黏稠时,应协助患者排痰,更换体位、拍背、吸痰、祛痰剂、呼吸道湿化,雾化吸入。加强支持治疗,改善营养状况,对一些病情重、体弱的患者适当给予血浆、新鲜全血、白蛋白、脂肪乳等治疗,可更好地提高疗效。

2.3 转归 本组临床治愈及好转 56例,未愈自动出院 4例,死亡 20例 (均为入院重症肺炎患者),共同特点:年龄大于75岁,既往脑血管意外病史、卧床 3个月以上、营养状况差、感染病灶涉及 2个肺叶、血白细胞明显增高、有低蛋白血症。尤其脑血管意外病人因中枢神经不同程度受损,咳嗽反射明显减弱或消失,不能有效降痰液排出;另外活动能力受限,卧床,留置胃肠营养管,导致贲门持续开放,加剧胃肠道反流,吞咽及呕吐反射明显减弱或消失,增加了死亡率。

1 周俊燕.老年人院外肺炎 61例分析 [J].现代医药卫生,2003,19(7):865.

2 黄华瑞.老年肺炎的防治 [J].内科急危重症杂志,2004,7(1):42.

3 刘埃平.49例老年性肺炎的 X线征象分析 [J].山西职工医学院学报,2004,14(4):28.