苗 磊，苗政润

（1.菏泽医学专科学校外科学教研室，山东 菏泽 274000；2.皖南医学院临床医学系，安徽 芜湖 241000）

慢性硬膜下血肿（CSDH）是神经外科的一种常见病和多发病，年发病率1／10～2／10万[1]。CSDH常见于老年人及小儿，又以老年男性居多[2]。没有经过治疗的CSDH多由于颅内压增高、脑疝出现较多并发症甚至死亡，自然吸收未经治疗的CSDH很少见[3]，手术治疗是公认的最有效的治疗方式。但最佳手术方式仍存在争议[4]。菏泽医学专科学校附属医院2008年6月至2010年8月共收治262例CSDH患者，根据病情不同分别采取不同手术方式治疗，现就其疗效、损伤情况、手术并发症等进行回顾性分析。报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

262例CSDH患者中，男180例，女82例，年龄10～76岁，平均41.8岁，其中＞60岁198例。追诉有明确外伤史者116例，致伤原因：车祸伤64例，高处坠落伤12例，钝器打击伤18例，摔伤12例，其他外伤10例；不明原因无法追问外伤史146例。

1.2 临床表现

头痛头晕143例，恶心呕吐43例，不同程度肢体偏瘫165例，精神失常28例，智力及记忆力减退26例，不全混合性失语6例，癫发作2例，瞳孔变化12例。格拉斯哥分级5～8分62例，9～12分56例，13～15分144例。

1.3 影像学检查

全部患者均行颅脑CT，主要显示为硬膜下等、低或高密度新月形占位的直接征象和病灶同侧脑组织沟回变浅甚至消失以及不同程度的侧脑室受压、中线移位的间接征象。血肿位于右侧130例，左侧65例，双侧67例，血肿量30～210mL。

1.4 手术方式

1.4.1 钻孔引流术

共完成182例。根据CT选择单孔或双孔引流。1）单孔引流术：于血肿最厚处局麻加强化后行颅骨钻孔，切开硬脑膜置入10～12号硅胶引流管，生理盐水冲洗时调整引流管的位置至血肿腔的各个方向，直至冲洗液清亮，保留引流管于血肿腔中部偏前部，接无菌引流袋。复查颅脑CT提示颅内无明显积血、积气、脑膨胀后拔管。2）双孔引流术：根据提示的血肿部位，于血肿两端边缘内3～5cm处钻孔。前后2孔的位置选择定位在血肿的后下方和前上方，切开硬脑膜后见到暗红色或褐色血肿液涌出，缓慢减压后置入引流管，控制血肿液引流速度，防止速度过快引起颅内压骤降，术中生理盐水反复冲洗血肿腔至无絮状物及血凝块引出，直至冲洗液较为清亮。缝合头皮前，血肿腔内充填生理盐水以便排除空气，防治继发性颅内积气，2根引流管分别接无菌引流袋，引流时间48～72h，最长1周。复查颅脑CT根据脑组织复位情况拔除引流管。

1.4.2 颅锥锥孔单管尿激酶灌注引流术

共完成46例。在CT定位下选择平卧位时血肿最低位，在血肿边缘4cm处，直径5cm颅锥锥颅，锥孔斜向血肿前方，刺破硬脑膜，陈旧性血液流出，沿创道导入直径4mm硅胶管，固定引流管，床旁低位引流，使用生理盐水反复冲洗血肿腔，直至引流液为淡红色，给予生理盐水10mL+尿激酶1～3万U，经引流管注入，夹闭2～3h后开放，如引流出陈旧性血块或纤维样物，观察引流液为暗红色，可用尿激酶2～3次·d-1反复灌注，一般应用4～6次，如引流液为黄色，清凉，无沉淀物，且脑复张良好，可再观察引流，术后2～4d拔掉引流管。

1.4.3 微创穿刺术

共完成34例。穿刺点位血肿最厚处，避开头皮脑膜及皮层上重压血管及重要功能区，以防出现大量出血及术后癫[5]，局麻后用 YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针（均用2cm长针型）电钻套上微创针缓慢钻入，进入血肿后拔出钻头，加密封盖，连接侧管，接牢闭式引流袋并调整高度，暂不采取冲洗以便血肿液缓慢流出，术后取去枕平卧位，在无菌操作下待无引流液引流后，在侧管注射器连接处用生理盐水进行血肿腔闭式冲洗，冲洗时应避免空气注入，速度缓慢推吸，冲洗过程中密切观察病情变化，待冲洗液明显变清后继续接闭式引流，观察血肿液如有较多残渣或较稠，则注入尿激酶1～3万U后夹闭引流管，4h后开放继续引流，根据引流情况可反复多次注入尿激酶，术后3d复查颅脑CT血肿基本清除并拔除穿刺针。

1.5 预后

1）钻孔引流术182例全部治愈。手术时间40～70min，平均（46±19）min，术后6～8d，患者精神状态肢体麻木恢复良好，带管时间3～5d，住院时间18～26d，术后复查颅脑CT血肿基本清除，术后3例患者出现不同程度颅腔积气，但无一例张力性气颅，未做特殊处理，2例出现继发性硬膜外血肿，3例出现切口感染，加强抗感染并切口二次清创术后恢复。2）颅锥锥孔单管尿激酶灌注引流术46例治愈45例，死亡1例。手术时间30～60min，平均（36±18）min，术后6～8d，患者精神状态肢体麻木恢复良好，带管时间5～7d，住院时间15～20d，继发出血2例，无术后感染。3）微创穿刺术34例全部治愈。手术时间3～5min，平均（3±2）min，术后2～3d，患者精神状态肢体麻木恢复良好，带管时间4～6d，住院时间10～16d。

2 讨论

CSDH是主要为颅脑损伤超过3周后引起硬脑膜与蛛网膜之间局部出血形成具有包膜的血肿。一般为单侧多见，血肿量可高达100～250mL，因其头伤轻微，起病隐袭，病程较慢的特点，早期诊断困难[6]。是神经外科的一种常见病和多发病。钻孔引流术因其简单有效，治愈率高被认为是目前治疗CSDH的最佳治疗方法。但手术时间长、费用高，对患者损伤相对大，并有可能导致较多并发症。

颅内血肿微创清除术的发展对硬膜下血肿的临床治疗有了实质性的突破，是目前治疗CSDH最为简捷安全的一种方法[7]。现总结微创血肿穿刺术优点如下：1）手术方法简单、安全、快捷，且局部麻醉下进行。2）创伤较小[8]，患者及其家属易接受。3）穿刺针一次性使用，时间短，颅内感染发生的机率减低。4）风险小、费用低。微创治疗中因老年患者都有着不同程度的动脉硬化，脑血管脆性较大，对CSDH瘀血量较多的老年患者，为缓解颅内压增高症状，采取分次抽吸，首次抽吸量不宜超过总量的50%，待脑组织回到正常位置后再清除剩余瘀血。

CSDH多见于老年男性，耐受外科手术能力差，易手术后引起并发症，严重甚至导致死亡。而微创治疗是在局麻下进行，手术方式简便有效，在病床边即可安全完成，突破了患者年龄及身体状况的约束，尤其对一些老年且身体素质较差的患者，微创治疗具有较大的优越性，在临床治疗上应列为首选方式。

[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科技出版社，2004：450.

[2] Iplikcioglu A C，Berkman M Z，Bek S.Phenytoin penetration into chronic subdural haematomas[J].Br J Neurosurg，2004，18（1）：35-39.

[3] 朱振云，梁剑锋，韩磊，等.慢性硬膜下血肿的手术方式比较（附86例分析）[J].中华神经外科杂志，2008，24（5）：342-343.

[4] 何兵孝，程小玉，张毅飞，等.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症临床分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2009，8（4）：366-367.

[5] Ogasawaba K，Koshu K，Yoshimoto J，et al.Transienhyperemia immediately after rapid decompression of chronic subdura hcmatoma[J].Neurosurgery，1999，45（3）：484-490.

[6] 温达，冯宇铭.慢性硬膜下血肿的不同手术方法治疗[J].实用医技杂志，2008，15（23）：3104-3105.

[7] 朱明亮，朱云发.慢性硬膜下血肿31例诊疗体会[J].中国临床神经外科学杂志，2006，11（5）：297-298.

[8] 吴建宏，高卫国，徐鸣，等.微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿（附45例报告）[J].临床神经外科杂志，2008，5：218-219.