黄程川，刘宗超，杨家福，黄家骏

（泸州医学院附属中医医院骨科，四川 泸州 646000）

随着交通与工业的发展，严重足开放性骨折患者日愈增加。Ⅲ型足开放性骨折往往造成粉碎性骨折，同时常伴有骨关节、肌腱、血管、神经的损伤，组织损伤、污染重，血运差，感染机会大[1]，以及不同程度的急性失血，因此对Ⅲ型足开放性骨折早期有效的复位固定至关重要。2008年9月至2010年9月泸州医学院附属中医医院骨科对41例Ⅲ型足开放性骨折患者采用多枚克氏针、多方位交叉内固定治疗，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本科治疗的Ⅲ型足开放性骨折患者41例（46足），男31例，女10例，年龄31～68岁，平均49.5岁。致伤原因：车祸碾压伤27例，机械挤压或重物压榨伤14例。受伤时间1～6h。受伤情况：单足36例，双足5例；单纯跖骨骨折11足，单纯跗骨骨折9足，跖骨骨折合并跗骨骨折19足，跖骨骨折同时合并跗骨与趾骨骨折7足。按Gustilo分型[2]：ⅢA型20足、ⅢB型12足、ⅢC型14足。均合并有不同程度的软组织挫灭。合并伤：骨盆骨折3例，股骨骨折13例，胫骨骨折11例。

1.2 治疗方法

1.2.1 尽早制动

于事故现场，急救人员就地给予消毒敷料包扎伤口，轻柔地改善畸形伤足的对位、对线，并用石膏托外固定，然后再行必要的影像学及相关实验室检查[3]。这样可有效地控制出血，减轻局部刺激，改善骨折处及软组织血运，降低感染率，避免骨折断端对血管、神经等软组织的再损伤。

1.2.2 彻底清创

Ⅲ型足开放性骨折污染严重，在腰麻或全身麻醉下，用软皂洗刷伤足部皮肤，大量的生理盐水、2%的双氧水、0.2%碘伏反复冲洗创口。除重要血管、神经、肌腱外，应立即一期彻底切除所有可疑组织，因为通常所见到的损伤区域比实际的损伤区域要小得多[4]。将彻底刮净的体外游离（或污染重）骨碎片用生理盐水反复冲洗后，置于2%的碘伏中浸泡10min，然后再用庆大霉素16万U加生理盐20mL浸泡备用。

1.2.3 骨折固定

通常经原创口或扩大的原创口，直视下根据骨折的具体类型、粉碎程度，将骨折块尽可能准确复位，然后在不同的方位下用克氏针将各主要骨折块固定，以恢复伤足的基本骨架形态，再用克氏针固定较小的骨折块于骨架上。若有小的骨折块，无法用克氏针固定，则用丝线（或可吸收线）捆扎固定。最后将已处理好的体外游离（或污染重）骨碎片与常规敏感抗生素的粉末相混合后原位放置，尽量恢复骨之完整性，防止骨缺损，以降低后期骨不连的发生率。若仍存在骨缺损，则待后期再行植骨。针尾折弯后置于皮下或皮外。术后均给予小腿石膏托外固定。

1.2.4 创口处理

Ⅲ型足开放性骨折创口张力往往较大，难以直接缝合，可以侧方作减张切口，以保证外露的骨折端、肌腱、血管及神经得到及时的软组织覆盖，减张切口处可作延期缝合或植皮；若创口过大，无法通过减张缝合来实现软组织覆盖，则行负压封闭引流（VSD）材料覆盖创面负压引流，待后期创面条件允许，再行植皮或皮瓣移植术。

1.2.5 抗生素的应用

术前尽早及术中常规联合使用抗革兰阴、阳性菌的药物，尤其选择抗革兰阴性菌较强的药物。术后常规短期使用抗生素，并根据创口深处分泌物细菌培养及药敏试验结果，及时调整抗生素[5]。

1.2.6 评分标准

根据Maryland足部评分[6]标准进行评分。

2 结果

41例（46足）患者均获随访，随访时间5～20个月。其中5足经一期直接缝合或减张切口后延期缝合创面愈合；17足皮瓣修复软组织缺损患者皮瓣均成活良好；3足吻合血管发生血管危象，经及时处理后皮瓣远端发生小部分坏死，经换药后愈合。另21足植皮患者中，一次植皮皮片全部成活19足，2次植皮全部皮片成活2足，2次植皮后仍有部分皮片坏死、经加强换药后瘢痕愈合1足。骨折骨性愈合时间：3个月愈合21足，6个月愈合12足，9个月愈合8足，2次植骨手术18个月后愈合2足，这43足患者Maryland足部评分为56～100分，平均70分。1足因足部组织挫灭严重行急诊截肢，1足术后因糖尿病血管栓塞术后13d截肢，1足因骨髓炎感染无法控制3个月后截肢。

3 讨论

Ⅲ型足开放性骨折创口污染严重，软组织挫灭广泛，骨折多为不稳定型、多节段、粉碎性[7]。骨折的早期固定是维持骨折复位，为骨折愈合及实现肢体早期锻炼创造条件，促进功能恢复同时消除骨折端对周围软组织的再损伤，便于重要软组织（血管、神经、肌腱）的修复与重建[8]。

处理Ⅲ型足开放性骨折，目前常用的方法有外固定架、钢板、螺钉或克氏针配合石膏托固定等。不同的医院、不同的医师针对不同的情况，其固定方法的选择也千变万化，最理想的方法是用最小的手术创伤获得骨折端的稳定。克氏针内固定加石膏托外固定治疗Ⅲ型足开放性骨折不失为一种有效、简便的重要措施。

克氏针与钢板、外固定架及螺钉相比具有以下优点：1）克氏针体积小，尖端锐利，适应证多；2）其骨折固定时，骨折块复位后固定简单、操作方便，容易掌握和推广；3）克氏针体积小，表面光滑，对骨质刺激及损伤小，与骨质、肌肉相贴紧密，防止了死腔、挤压等现象，因而骨感染、骨坏死等机会较低；4）多枚克氏针、多方位固定骨折块，控制了骨折块的旋转，而且使骨折块紧密结合；5）手术时间短、创伤小，减少长时间、反复手术操作加重对软组织的损伤，有效地保护了骨周围软组织的供血，为骨折愈合及软组织修复奠定了良好的基础；6）二次手术取针，简便易行，局部麻醉下即可完成，减少了患者二次手术经费，减轻了二次手术之痛苦。

任何治疗方法都有难以避免的局限性，克氏针治疗也有它的缺点，诸如针道感染、松动、断针、骨不连等常见并发症，以及需要有石膏托外固定患肢制动，一定程度上影响患者早期患足功能锻炼。通过对本研究的观察和随访，笔者认为，使用克氏针治疗Ⅲ型足开放性骨折是一种较好的选择，其钉道感染、断针等缺陷经适当处理，可有效地防止这些并发症的发生。

[1] 吴水培，俞立新，黄飞，等.足前部毁损伤早期修复重建的临床研究[J].中华创伤杂志，2002，3（4）：371.

[2] Custilo R B，Mendoza R M，Williams D N.Problems in the management of type III（severe）open fractures：a new classification of type III open fractures[J].J Trauma，1984，24（8）：742-746.

[3] 王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2005：622.

[4] 王学谦，娄思权，侯筱魁，等.创伤骨科学[M].天津：天津科技翻译出版公司，2007：297.

[5] 谭宏昌，康毅，金勋杰.127例开放性骨折患者伤口感染的分析[J].实用全科医学，2005，3（4）：295-296.

[6] 蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2005：241-243.

[7] 裴国献，王刚，余斌，等.成人骨折[M].北京：人民军医出版社，2009：336.

[8] 王广东，陈宗跃.开放性骨折的分类及治疗体会[J].中国现代临床医学杂志，2006，5（12）：86-87.