武警陕西省总队医院胃肠烧伤科(西安 710054)

李向阳 张 力 王周勤 宁山利

患女,25岁。因上腹部胀痛 3d急诊入院。患者入院 3d前无明显诱因出现上腹部剑突下胀痛不适,当时疼痛较轻,未就诊,后逐渐加重,入院前疼痛剧烈 ,呈持续性,并伴有恶心、呕吐。查体:T37.6℃ ,P88次 /min,R20次 /min,BP110/60mmHg。 急性痛苦病容,半卧位,腹平,上腹部剑突下饱满,有轻度压痛,无反跳痛和肌紧张。实验室检查:血常规 WBC9.6×109/L;血尿淀粉酶正常。腹部 CT示:胰体尾部 5cm×5cm×6cm大小的囊肿,多考虑为胰腺假性囊肿。入院诊断:胰腺假性囊肿。给予抗感染、解痉、抑制胰液分泌、盐酸哌替啶止痛等处理,症状无缓解。入院后次日,急诊在全麻下行手术治疗,术中见胰体尾部囊性肿块,约 5cm×5cm×6cm大小,单房、壁薄,囊液为血性粘液性,考虑为胰腺假性囊肿并发感染和囊性出血,遂行囊肿空肠Roux-Y吻合术。将作为吻合口而切除的一小块囊壁送病检,病理报告:粘液性囊性肿瘤,部分上皮重度异型增生,灶性区域癌变(局限于囊壁内)。拟再做胰体尾切除以根治,但家属拒绝。CT随访 1年未见胰腺异常。

讨 论

胰腺的囊性病变中,约 90%为胰腺假性囊肿,而大约 10%为囊性肿瘤[1]。胰腺囊性肿瘤是一种少见肿瘤,大多为粘液性囊性肿瘤和浆液性囊性肿瘤,其他的囊腺癌等均少见。胰腺囊性肿瘤和胰腺假性囊肿是两类性质截然不同的胰腺囊性病变,治疗方法完全不同[2],如为假性囊肿,只需行囊肿空肠吻合术;如为囊性肿瘤,则需将瘤体及部分胰腺组织或胰十二指肠一并切除。如果误将囊性肿瘤作假性囊肿处理,必将导致治疗上的失败,影响预后。本例误诊原因及教训:①对本病认识不足。临床医师只考虑了常见病,而忽视了少见病的发生。所以,临床医师一定要培养良好的医学思维方式,一定要养成整体分析判断病情的能力。②术中未行快速冰冻检查。我们体会是对胰腺囊性病变,即使临床提示假性囊肿的可能,术中活检也应列为常规,对疑有囊性肿瘤者则更应该如此,以便根据活检结果 ,选择合理的手术方案。手术中取活检时应在囊壁可疑区多方位去进行活检,以免漏诊。③对病史重视不够。胰腺囊性肿瘤和假性囊肿病人往往因腹痛、腹胀、中上腹肿块等症状就诊,仅凭临床症状往往难以鉴别诊断。但假性囊肿的病因一般较明显,往往继发于胰腺炎或外伤后。本例病人无胰腺炎及上腹部外伤史,对囊性肿瘤的诊断应有一定的提示作用,临床医师忽视了这一病史,只注重了腹部 CT等检查的影像学诊断。

[1]秦 净,张轶斌,吴肇光.胰腺囊性肿瘤与假性囊肿的鉴别诊断 [J].中华消化杂志,1997,17(6):318-321.

[2]陈道瑾,王红鲜,李小荣.胰腺囊性肿瘤和假性囊肿的鉴别及治疗 [J].实用肿瘤杂志,2008,23(6):553-555.