南京医科大学附属苏州医院普外科(苏州 215001)姚栋陈 坚

手术后胃瘫是指腹部手术后胃肠动力紊乱所致的非机械性的胃排空延缓为特症的临床症状群,它是腹部手术后少见的近期并发症,相对多见于胃术后,其他腹部手术后也有发生。我院 1991年 12月至 2008年6月共收治 42例腹部手术后胃瘫病人,现分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组共 42例,男 27例,女 15例,年龄 28～76岁,平均 58.9岁。原发疾病:十二指肠球部溃疡伴狭窄 8例,胃溃疡 7例,胃癌 9例,胰头癌 3例,门脉高压症 3例,结肠癌 3例,直肠癌 3例,胆囊结石 4例,肝外胆管狭窄 2例。

2 临床表现 本组患者症状多出现在术后 4～8d,平均 6d,症状多于胃肠功能恢复、停止胃肠减压,进食流质改半流质时发生上腹部饱胀不适,胃烧灼感、钝痛、嗳气、恶心、呕吐,呕吐物为大量胃液少量胆汁和食物,呕吐后症状可暂时减轻。此后,不再进食也呕吐,只能放置胃管引流减压,每日引出胃液 800～ 2 400ml。查体:上腹饱胀,有胃振水音,上腹轻压痛,胃肠鸣音减弱或消失,多数患者可正常肛门排气、排便。患者一般状况良好,但无饥饿感,水电解质及酸碱平衡无异常,多有抑郁、心情紧张不安等。本组 19例碘剂造影检查见胃或残胃扩张饱满充满液体,胃蠕动减弱或消失,造影剂排空延缓。23例胃镜检查见胃内潴留,粘膜及吻合口充血水肿,无胃蠕动或胃蠕动弱,胃镜可通过吻合口或幽门。

3 治疗及结果 治疗措施包括禁食、持续有效的胃肠减压、3%温盐水洗胃,以减轻胃粘膜及吻合口水肿、炎症,促进胃蠕动的恢复。早期营养支持包括肠内和肠外营养,维持水电解质平衡及中医针灸。适时应用胃肠动力药物:胃复安、红霉素、西沙比利。生长抑素、制酸剂:善宁及奥美拉唑可降低胃肠液分泌。本组 42例中 1例单纯胆囊切除的年轻女性(28岁),术后 4d发生胃瘫,术后 8d恢复胃动力并痊愈出院。余 41例均以保守治疗治愈,其中发病 2周内治愈 8例,3周内治愈 14例,4周内治愈 9例,6周内治愈 11例,最长 45d治愈。

讨 论

1 病因与发病机制 胃瘫的病因多数学者认为与下列因素有关:①如术中麻醉药物的直接抑制:术后PCA泵硬膜外或静脉镇痛也影响胃肠功能的恢复,术后止痛药鸦片类曲马多有抑制胃肠蠕动功能[1,2],吗啡能刺激化学感受器和敏感前庭器,产生恶心、呕吐。②精神影响。③水电解质紊乱,全身营养状况差,低蛋白血症。④饮食改变或术后早期进食不当,食物中脂肪含量过高。⑤术后整个消化道内环境改变、紊乱。⑥切除胃窦、幽门,损伤了迷走神经,胆汁反流影响胃功能恢复,加重吻合口粘膜水肿,使胃内固体食物滞流延长和排空延迟。⑦腹部外科手术后,胃肠交感神经活动增强,释放去甲肾上腺素或其他抑制性物质,阻止胃肠平滑肌中的副交感神经释放乙酰胆碱,从而抑制胃的肌电活动,胃排空延缓是导致胃瘫的主要机制[3]。术前营养不良、围手术期低蛋白血症、术后腹腔感染等病人胃瘫发生率比较高,本组 12例;术前有胃流出道梗阻者较之无梗阻者胃瘫发生率高,本组 4例;术后胆汁返流、吻合口水肿、残胃炎等加重了胃瘫临床表现,本组8例;患者术后恐惧焦虑状态,本组 7例。

2 诊 断 国内多采用复旦大学附属中山医院提出的诊断标准[4]:经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻,但有胃潴留;胃引流量在 800ml/24h以上,并持续 10d以上;无明显水电解质紊乱、酸碱失衡;无引起胃瘫的基础疾病,如糖尿病、甲状腺功能减退、硬皮病、结缔组织病等;无应用影响平滑肌收缩药物史。凡是腹部手术后,尤其是涉及胃部手术后数日肛门恢复排气,拔除胃管、进食后出现上腹部饱胀不适,随之呕吐含胆汁的大量胃内容物。持续胃肠减压 24h,胃内液量大于 800ml。胃碘剂造影提示胃扩张,蠕动欠佳或无蠕动,造影济排空延缓,无吻合口狭窄;胃镜检查示胃潴留,粘膜及吻合口水肿,胃蠕动减弱,内镜可通过吻合口或幽门并可见肠管蠕动,则可诊断为胃瘫。但应注意与糖尿病、硬皮病、甲状腺功能减退、结缔组织病等引起的胃排空障碍鉴别,未应用影响平滑肌收缩的药物如吗啡、阿托品等[5,6],并排除各种机械性梗阻因素。本组 11例进行胃碘剂造影检查,10例胃镜检查,诊断明确。

3 治 疗 主要采用非手术治疗。①心理治疗:术前做好患者的思想工作,解除患者对手术的恐惧和紧张情绪,术后一旦发生胃瘫,向患者解释清楚,尤其要有对胃管重要性的认识,帮助患者解决长时间放置胃管所带来的不适,必要时可给予镇静剂。②一般治疗:严格禁食、禁水,持续胃肠减压,胃管不要轻易拔除,最好于症状缓解确定无疑后再拔除,否则可能延长恢复时间,同时适当应用糖皮质激素和 3%高渗温盐水洗胃,2～3次 /d,可减轻胃壁及吻合口水肿,应用抑酸药减少胃酸分泌。③营养支持:本组多数患者术前有贫血和低蛋白血症,营养状况较差。胃瘫在治疗上需长期禁食,持续胃肠减压,大量消化液的丢失加上手术对机体的创伤,使机体对能量、蛋白质、水分及无机盐的需求明显增加,我们在给予完全胃肠外营养(T PN)后,注重及时给予肠内营养(PN)。本组全部采用 T PN加PN的 7例。④药物治疗:药物治疗主要采用促胃肠动力药物。包括:多巴安受体拮抗剂,如胃复安和吗丁啉,对食管和胃平滑肌均有显著动力作用;呱啶苯酰胺衍生物,如西沙比利,是一种 5-HT4受体激动剂,能增加肌间神经丛节后神经末稍乙酰胆碱生理性释放,加快胃肠蠕动;大环内酰类抗生素,主要为红霉素及其衍生物,其作用机制是直接与胃动素受体结合发挥胃动素样作用,但它并不刺激胃动素分泌,还能提高食管下端括约肌张力,防治反流性食管炎。临床发现,红霉素的促动力作用有明显的个体差异,秦新裕等[4]研究发现,红霉素有效组多巴胺受体 D3和神经肽受体 Y5表达水平显著高于无效组,表明这两个受体可能与红霉素的促动力作用的易感性相关。本组 12例患者使用红霉素,应用 5～ 7d,300mg+ NS100ml静滴,2次 /d或500mg+NS250ml静滴,1次 /d,其中 7例有一定效果,5例未见明显效果;本组 15例使用胃复胺,20mg肌注,2次 /d,应用 4～ 5d,其中 4例有明显效果。激素、生长抑素、抑酸剂的早期使用,对减少消化液分泌、减轻吻合口水肿有益,但时间不宜过长,我们认为一般 5～7d左右。中医药疗法等[7,8]。⑤胃电起博:近来有黑龙江省肿瘤医院报告为胃瘫患者安装上小巧精致的“起博器”,使病人恶心、呕吐和上腹饱胀等症状得到改善,并明显缩短了住院时间和术后恢复期。临床上使用胃镜刺激胃壁也属此原理,有时可奏效,使胃瘫症状得到缓解。本组 4例在检查后症状明显缓解,1例检查后即恢复正常,另 2例 3d后胃功能恢复。注意点是手术 2周以后才能应用,同时提醒胃镜医生减少注气,避免引起胃肠吻合口破裂。慢性胃瘫则表现为餐后恶心、呕吐,继而厌食,长期可出现消瘦和贫血等,经 1年严格非手术治疗无效时,可以根据具体病情选择如全胃切除等手术治疗[9]。

[1]唐文龙,白 鹏.胃大部切除术后残胃排空障碍的诊断和治疗 [J].陕西医学杂志,2005,34(6):673-674.

[2]Clark JD,Edwards T.Severe respiratory depression in a patient with gastroparesis while receiving opioids for pain[J].Clin J Pain,1999,15:321-323.

[3]蔡一亭,秦新裕.根治性胃大部切除术后胃瘫 15例临床分析[J].中国实用外科杂志,1999,19(6):338-340.

[4]秦新裕,刘凤林.术后胃瘫的诊断与治疗[J].中华消化杂志,2005,25(7):441-442.

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[6]田晓建,任敏珍.腹部手术后胃瘫 47例诊治分析 [J].陕西医学杂志,2007,36(3):374.

[7]鲁海婷,姜伟青,彭保国.和胃通降合剂治疗腹部手术后胃瘫 30例 [J].陕西中医,2009,30(1):43-44.

[8]贾利辉,郝景坤,宋易华.中西医结合治疗腹部术后胃瘫24例 [J].陕西中医,2004,25(9):803-804.

[9]Eckhauser FE,Conrad M,Knol JA,et al.Safety and longterm durability of completion gastrectomy in 81patients with post-surgical gastroparesis syndrome[J].Am Surg,1998,64(8):711.